中醫藥治療兒童變應性鼻炎療效及安全性Meta分析

李麗香，張任攀，陳四文

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院，福建 廈門 361009)

變應性鼻炎 (allerigic rhinitis，AR)是最常見的過敏性疾病之一，在我國兒童AR的患病率為3.9%～16.8%[1]。臨床主要表現為鼻塞、流涕、打噴嚏和鼻充血[2]。其病程持久且易反復發作，給家庭、社會帶來了沉重的經濟負擔[3]，甚至影響患兒的學習成績[4]。目前AR常用的治療方法包括非特異性治療(H1受體拮抗劑[5]、糖皮質激素[6]、手術治療等)和特異性治療(脫敏和免疫療法[7])。西藥治療停藥后復發率高，手術治療風險大，脫敏和免疫療法周期長。文獻報道[8-10]顯示，中醫藥治療AR療效穩定、安全性高，受到臨床廣泛認可[11]。本研究采用循證醫學方法，對近年來中醫藥治療兒童變應性鼻炎的臨床療效和安全性進行綜合評價，以期為中醫藥治療兒童變應性鼻炎提供參考。

1資料與方法

1.1檢索方法

檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(Wanfang)、PubMed、Cochrane中藥治療兒童變應性鼻炎的相關RCT。檢索時限為2000年1月1日-2018年12月31日。中文檢索詞包括過敏性鼻炎、變應性鼻炎、鼻鼽、兒童、小兒、中藥、草藥、中成藥、中草藥；英文檢索詞：allergic rhinitis，allergic reaction rhinitis，perennial allergic rhinitis，children，Chinese medicine，traditional Chinese medicine，Chinese herbal medicine等。此外，追溯納入文獻的參考文獻來補充相關文獻。

1.2納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：≤18歲的變應性鼻炎患兒，診斷符合《變應性鼻炎診斷和治療指南》[12]和《中醫病證診斷療效標準》。②研究類型：臨床隨機對照試驗，僅限中英文。③干預措施：治療組為中藥治療，對照組為西藥治療；治療組為中藥聯合對照組藥物合并治療，對照組為西藥治療。④至少報告以下結局指標之一：治療總有效率、癥狀(鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕)積分、體征積分、復發率和不良事件。

1.2.2 排除標準 ①非臨床隨機對照試驗和觀察性研究；②改良Jadad評分[13]<2分；③數據資料不全或數據有問題的資料。

1.3數據提取及文獻質量評價

2名評價員獨立進行文獻檢索，閱讀標題及摘要，以確定潛在的相關性，然后篩選全文以確定是否符合納入標準。

對納入文獻按預先設計的提取表提取資料，包括作者、出版日期、基線資料、干預措施、結局指標。依據改良Jadad評分量表進行納入文獻的質量評價，1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.4統計學方法

采用國際循證醫學協作網研制的Review Manager 5.3軟件進行統計分析，統計學方法參照Cochrane系統評價手冊[14]。計數資料選擇相對危險度(risk ratio，RR)為合并統計量；計量資料選擇均數差值(mean different，MD)并計算95%可信區間(confidence interval，CI)。首先進行異質性檢驗，若I2≤50%，P>0.1則選擇固定效應模型；反之則認為異質性顯著，選擇隨機效應模型，并尋找異質性來源。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得797篇文獻，后經逐層篩選，最終納入16篇[15-30]文獻，共計1 427例受試者。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

納入文獻的基本情況見表1。

圖1文獻篩選流程及結果

表1納入文獻的基本特征

續表1納入文獻的基本特征

注：①表示總有效率；②表示復發率；③表示癥狀評分；④表示體征評分；NR表示未提及。

2.3文獻質量評價

根據改良后的Jadad對納入的16篇文獻進行質量評估，評分及詳細描述見表2。

表2 納入文獻的改良Jadad質量評分

2.4Meta分析結果

2.4.1 總有效率比較 共有16個文獻[15-30]報道了兒童變應性總有效率，共計1 427例研究對象。各研究間異質性可(P=0.03，I2=45%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組的變應性鼻炎總有效率高于對照組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.21)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2兩組總有效率比較

2.4.2 鼻部癥狀體征積分比較 分別有4項文獻采用相同的“四主癥積分方法”[31]從噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕對納入研究的鼻部癥狀進行評價，2項研究采用“體征積分”[31]對納入研究的鼻部體征進行評價。各研究間異質性高(I2>50%)，選擇隨機效應模型。研究表明：兩組在改善噴嚏癥狀、鼻癢癥狀和鼻部體征條目方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，治療組在改善鼻癢癥狀和流涕癥狀條目方面均存在一定優勢(P<0.05)。見表3。

表3鼻部癥狀體征積分條目Meta分析

2.4.3 復發率比較 共有4項[15，20，22，24]研究報道了復發率，共計362例研究對象。各研究間具有同質性(P=0.49，I2=0%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組變應性鼻炎復發率低于對照組[MD=0.36，95%CI(0.28，0.45)，P<0.000 1]。見圖4。

2.5安全性評價

共有6項[19，20，26-28，30]研究報道了不良事件，共計418例研究對象，其中有1項[20]研究僅進行描述性分析，5項研究具體報道不良反應發生例數，各研究間具有同質性(P=0.51，I2=0%)，選擇固定效應模型分析結果顯示：治療組不良事件發生率低于對照組[MD=0.43，95%CI(0.28，0.66)，P<0.000 1]。見圖4。

圖3兩組復發率比較

圖4兩組不良事件發生情況比較

3討論

變應性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”范疇，最早可追溯到《黃帝內經》。《靈樞·本神》中載：“肺乃嬌臟，開竅于鼻，肺氣虧虛，風寒邪氣乘虛而入，肺感寒而氣滯，不得宣發，鼻竅不通，發而為鼻鼽”，闡明鼻鼽內因為肺臟功能失司，外因為風寒邪氣侵襲，而小兒因臟腑嬌嫩，肺氣素虛，易感外邪，當風寒入侵人體，邪犯肺衛，肺衛失宣，肺竅不利，此之為外風；內風在于脾，小兒脾常不足，飲食不節，運化失司，津液輸布失常，易助濕生痰，化火動風，引起過敏反應，從而誘發鼻鼽。故以驅邪扶正為核心，宣肺通竅，解表固衛為原則，力求驅邪不傷正，扶正不留邪[32-35]，從而有效降低鼻炎的復發率[36]。

研究表明，AR是一種由多種細胞因子、免疫反應共同參與的鼻黏膜重塑[37]。本研究Meta分析結果表明：在患兒總有效率及復發率方面，中藥治療較單純西藥治療有一定優勢，在改善鼻塞、流涕方面與單純西藥比較有一定優勢，且可以降低不良反應事件的發生率；而在改善噴嚏、鼻癢和鼻部體征方面無明顯差異。但是，此研究結果存在一定的局限性，納入原始研究偏倚風險普遍偏高，大部分試驗未闡明隨機方法細節、分配隱藏和盲法，從而影響結果的準確性；各研究的具體中藥、療程、劑量、中醫證型各不相同，臨床異質性大。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。