神經(jīng)松動術(shù)在治療疾病所致疼痛的應(yīng)用進展

陶丹 艾雙春

(1成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000；2綿陽市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科)

神經(jīng)松動術(shù)是一種旨在通過動員神經(jīng)系統(tǒng)本身或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)來恢復神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)和周圍環(huán)境穩(wěn)態(tài)的干預措施，包括滑動神經(jīng)松動術(shù)和張力神經(jīng)松動術(shù)〔1〕。神經(jīng)松動術(shù)有助于神經(jīng)結(jié)構(gòu)與其周圍環(huán)境(界面)之間的運動。研究表明〔2〕，神經(jīng)松動術(shù)減輕了神經(jīng)內(nèi)水腫，改善了神經(jīng)內(nèi)液的分散性，減輕了熱和機械性痛覺過敏，并逆轉(zhuǎn)了神經(jīng)損傷后增加的免疫反應(yīng)。通過神經(jīng)松動術(shù)治療，神經(jīng)相對于鄰近的結(jié)構(gòu)被激活，可能是通過機械機制來減輕癥狀，例如減輕水腫和提高負荷耐受性，或神經(jīng)生理學。在2017年9月出版發(fā)表的系統(tǒng)綜述中〔3〕，報道了40項在各種神經(jīng)肌肉骨骼疾病種應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)的研究。隨著老齡化進程的加劇，我國老齡人口迅速增加，中老年人隨著骨骼退化等，造成頸椎、腰椎問題突出，引起一系列的疼痛，嚴重影響了中老年患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)松動術(shù)可用于治療不同的神經(jīng)肌肉疾病引起的疼痛，如頸椎、腰椎、肩膀、肘部和腕部相關(guān)疼痛等。神經(jīng)松動術(shù)可有效減輕某些神經(jīng)肌肉骨骼疾病的疼痛和殘疾。當前，推薦使用神經(jīng)松動術(shù)的疾病是神經(jīng)相關(guān)的下背痛(N-LBP)、神經(jīng)相關(guān)的頸臂痛(N-CAP)等〔2〕。本文就目前神經(jīng)松動術(shù)在中老年疼痛患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 神經(jīng)相關(guān)的疼痛

1.1LBP LBP在中老年人群高發(fā)，幾種干預措施，例如運動療法、按摩或腰椎穩(wěn)定技術(shù)被用于治療LBP，但有關(guān)其有效性的證據(jù)有限。最近針對LBP患者的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松動術(shù)可改善疼痛和殘疾。神經(jīng)松動術(shù)被用于治療LBP，可以降低患者對下半身的機械敏感性，從而減輕疼痛。Lee等〔4〕探討了神經(jīng)松動術(shù)對中老年LBP患者疼痛程度的影響。對照組進行繩肌伸展運動，實驗組接受神經(jīng)松動術(shù)治療。 結(jié)果顯示，兩組干預后疼痛水平和LBP障礙指數(shù)均明顯減輕，兩組比較，神經(jīng)動員組的疼痛緩解更為明顯。神經(jīng)松動術(shù)被廣泛用于評估和治療幾種神經(jīng)肌肉疾病。然而，關(guān)于針對LBP的神經(jīng)松動術(shù)應(yīng)用研究很少。Neto等〔3〕通過meta分析評估了神經(jīng)松動術(shù)在LBP中老年人群中的效果。結(jié)果顯示，在患有LBP的人群中，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)松動術(shù)對減輕疼痛和殘疾改善的影響更大。然而，需要更多的方法學高質(zhì)量的研究來支持這些結(jié)論。LBP是造成老年人殘疾的重要原因，給患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔，此外，LBP也是慢性病的危險因素，因此有效的治療很重要。以前的系統(tǒng)評價僅在臨床人群中檢查了神經(jīng)松動術(shù)干預的效果，而且主要是在上半身功能障礙中。但神經(jīng)松動術(shù)有效治療LBP的證據(jù)很少。LBP位于臀部遠端，坍落度試驗呈陽性且持續(xù)時間超過3個月的患者在神經(jīng)松動術(shù)后疼痛和殘疾方面均有顯著改善。

Plaza-Manzano等〔5〕探討了神經(jīng)松動術(shù)對中老年腰椎神經(jīng)根病疼痛、相關(guān)殘疾和壓力痛閾值的影響。將患者隨機分為神經(jīng)松動術(shù)加運動控制鍛煉治療或單純運動控制鍛煉。結(jié)果顯示，在任何隨訪期間，兩組疼痛、相關(guān)殘疾或壓力痛閾值方面均無差異，因為兩組均取得了相似且大的改善。與單純運動控制組相比，聯(lián)合神經(jīng)松動術(shù)組神經(jīng)病理癥狀有更好的改善。因此，在運動控制鍛煉程序中增加了神經(jīng)松動術(shù)可以減輕神經(jīng)病理癥狀，但與單純運動控制鍛煉相比，并沒有導致疼痛、相關(guān)殘疾或壓力痛閾值的更大變化。

1.2頸部疼痛 頸神經(jīng)根病(CR)是由于頸神經(jīng)根的病理問題而發(fā)生的占位性病變，在中老年患者中有較高的發(fā)病率，神經(jīng)根損傷會引起疼痛并產(chǎn)生功能障礙，神經(jīng)松動術(shù)是治療CR的有效技術(shù)。Ayub等〔6〕在主動和被動神經(jīng)松動術(shù)組的治療后疼痛數(shù)字評估量表(NRSP)評分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)和運動范圍(ROM)評分均未觀察到顯著差異。主動和被動神經(jīng)松動術(shù)均可有效治療CR。Kim等〔7〕研究了與手動頸椎牽引術(shù)(MCT)相比，神經(jīng)松動術(shù)結(jié)合手動頸椎牽引術(shù)(NMCT)對CR個體的疼痛、功能障礙、肌肉耐力和ROM的影響。結(jié)果顯示，與MCT組相比，NMCT組NRSP和NDI下降顯著，ROM和深屈肌耐力增加。這些結(jié)果表明，NMCT可以緩解CR患者的疼痛，從頸部殘疾中恢復ROM和深屈肌耐力。頸椎滑動牽引(CLG)是CR的一線治療方案，但是當前缺乏足夠的高質(zhì)量隨機對照雙盲臨床試驗來評估神經(jīng)松動術(shù)(如CLG)的有效性及其對CR的特異性作用。Rodriguez-Sanz等〔8〕評估了與未治療相比，CLG神經(jīng)松動術(shù)在治療患有CAP的受試者中的效果。主要結(jié)果是經(jīng)NRSP評分和 “手臂、肩膀和手的快速殘障”量表(Quick-DASH)報告的疼痛強度、患側(cè)頸椎旋轉(zhuǎn)(ICR)。結(jié)果顯示，CLG組的NRSP平均值顯著優(yōu)于未治療患者。用CLG治療的受試者報告平均NRSP下降了2.16分。 ICR和Quick-DASH結(jié)果值也僅在CLG組中報告了顯著改善。因此，CLG在減輕疼痛和增加患CAP的受試者的上肢功能方面優(yōu)于無治療方法，在特定的CAP病例中，CLG可能被認為是一種有效的治療方法。

口服布洛芬(OI)和正中神經(jīng)神經(jīng)松動術(shù)(MNNM)是患有CAP患者的一線治療方法。 Calvo-Lobo等〔9〕比較了MNNM和CGL干預與OI在老年CAP患者中的有效性。干預組接受MNNM或CLG神經(jīng)動力學治療，而對照(積極治療)組接受OI治療6 w，測量使用疼痛數(shù)字評估量表、頸椎活動范圍(CROM)和使用Quick-DASH量表報告的疼痛強度。結(jié)果顯示，CAP疼痛強度和Quick-DASH評分均存在顯著差異，而CROM不存在統(tǒng)計學差異。OI治療可在6 w內(nèi)減輕CAP患者神經(jīng)活動的疼痛強度和殘疾。目前缺乏足夠高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗來衡量神經(jīng)松動術(shù)(例如MNNM及其對CAP的特定作用)的有效性。Rodriguez-Sanz等〔10〕比較了MNNM在CAP受試者中的有效性。結(jié)果顯示，MNNM治療后NRSP值顯著降低，受試者報告出院時NRSP降低3.08分，CROM和Quick-DASH結(jié)果顯著改善。因此，MNNM在減輕CAP患者患上肢疼痛和增加其功能方面具有積極作用。OI可能產(chǎn)生并非所有患有CAP的受試者都能耐受的副作用，而MNNM沒有已知的副作用。因此，Sanz等〔11〕評估了兩種療法(OI與MNNM)在CAP中的有效性。評價兩組中老年CAP患者的疼痛強度評分和上肢功能、不良反應(yīng)；結(jié)果表明，OI處理組明顯優(yōu)于MNNM組。OI組中3例出現(xiàn)不可耐受的副作用。因此，OI在減輕CAP患者的疼痛和增加上肢功能方面可能優(yōu)于MNNM。盡管如此，兩種治療方法都是有效的。MNNM可以被認為是CAP患者的一種有效的非藥物治療選擇，尤其不會出現(xiàn)OI的不良反應(yīng)，是可能改善CAP受試者的疼痛強度和上肢功能的良好治療方法。

對于頸部疼痛的老年患者，使用CLG對疼痛有積極作用，具有臨床意義，神經(jīng)松動術(shù)對頸部疼痛殘疾的影響似乎也是積極的。但是，由于不能始終如一地進行測量，因此無法得出確切的結(jié)論。未來的研究應(yīng)使用常見的結(jié)局指標(例如NDI或患者特定功能量表)來研究功能和殘疾。

1.3腕管綜合征(CTS) 神經(jīng)松動術(shù)對CTS所評估的臨床結(jié)果未顯示顯著影響。最近滑行神經(jīng)松動術(shù)對CTS影響的綜述支持了這一發(fā)現(xiàn)〔12〕，在該綜述中，大多數(shù)研究的偏倚風險均較低，從研究方法論的觀點來看，這增強了應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)治療CTS的信心。但是，有幾項研究在隨訪前僅進行了1次干預，即給予患者家庭鍛煉，盡管這些研究可以使臨床醫(yī)生了解這些類型的治療方案，但許多臨床醫(yī)生贊成采用更先進的鍛煉方式并進行更密切的監(jiān)測和隨訪。此外，許多研究評估了張力神經(jīng)松動術(shù)。鑒于CTS中正中神經(jīng)的血液循環(huán)減少及對局部炎癥反應(yīng)的神經(jīng)機械敏感性增加，神經(jīng)中的張力增加可能進一步減少血液循環(huán)并加重癥狀。在得出有關(guān)神經(jīng)松動術(shù)對CTS(和其他情況)影響的結(jié)論之前，需要進行更多的研究來評估更現(xiàn)代的神經(jīng)松動術(shù)概念，包括“滑動神經(jīng)松動術(shù)”的影響。滑動神經(jīng)松動術(shù)可減少CTS神經(jīng)內(nèi)水腫并改善疼痛和功能。Lim等〔13〕通過系統(tǒng)評價描述了在CTS文獻中研究的正中神經(jīng)松動術(shù)的類型和有效性。結(jié)果顯示，9項隨機對照試驗研究描述了用于治療CTS的3種MNNM(遠端神經(jīng)張力、上肢神經(jīng)張力、神經(jīng)滑動)。但是由于當前研究方法的局限性，對于每種MNNM的有效性，研究結(jié)果尚無定論。因此，顯然需要進行高質(zhì)量的對照研究，以研究各種MNNM在CTS治療中有效性。

1.4腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)痛指因腰椎間盤膨出、突出壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)出的以坐骨神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)的一系列癥候群，在中老年人群高發(fā)，腰椎間盤突出征是坐骨神經(jīng)痛最常見的病因〔14〕。當前，國內(nèi)外神經(jīng)松動術(shù)在治療腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的報道中，以輔助治療為主，常結(jié)合其他治療方式，如骶管注射等〔15〕。且當前的研究，納入的老年患者有限，未來的研究應(yīng)該增加老年患者的病例數(shù)，以證實神經(jīng)松動術(shù)的治療效果。

2 腦卒中后肩痛

腦卒中是危害中老年人生命健康的一種常見病，尤其是老年患者發(fā)病后致殘和致死的風險很高，腦卒中后肩痛是患者康復過程中最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響了患者的生命質(zhì)量〔16〕。陳煥洲〔17〕分析了神經(jīng)松動術(shù)對中老年腦卒中患者肩痛的臨床治療效果，結(jié)果顯示，在治療3個月后，神經(jīng)松動術(shù)治療組疼痛評分顯著低于康復治療組，關(guān)節(jié)活動度顯著增加。黃華等〔18〕探討了神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合肩胛帶控制訓練治療中老年腦卒中后肩痛的效果，與常規(guī)運動治療相比，神經(jīng)松動術(shù)治療組視覺模擬評分(VAS)顯著降低，神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合肩胛帶控制訓練能更好地緩解腦卒中后偏癱肩痛，改善患者上肢運動功能。神經(jīng)松動術(shù)在老年腦卒中患者中的應(yīng)用研究仍然較少，且病例數(shù)較少，未來的研究應(yīng)該增加前瞻性的臨床隨機對照研究。

3 類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)所致疼痛

RA是一種自身免疫性疾病，其特征是關(guān)節(jié)的慢性炎癥。神經(jīng)源性炎性機制在RA的炎性過程中起重要作用，并且還已經(jīng)注意到RA中神經(jīng)組織的病理變化。在RA滑膜炎中，滑膜細胞的活化和適應(yīng)性免疫細胞的浸潤導致滑膜增生和關(guān)節(jié)腫脹。在升高的神經(jīng)外壓力下，自由神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽、降鈣素基因相關(guān)肽等，從而促進神經(jīng)源性炎癥。Lo等〔19〕對中老年RA患者應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)以確定神經(jīng)動員對關(guān)節(jié)炎癥的影響，作者從社區(qū)招募了12例RA患者，并將其隨機分為實驗組和對照組。實驗組進行神經(jīng)松動術(shù)，而對照組進行關(guān)節(jié)動員運動。實驗組進行神經(jīng)松動術(shù)4 w后顯示出RA疼痛評分(RAPS)和疼痛評分的改善，而C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)未受影響。這些數(shù)據(jù)表明，神經(jīng)松動術(shù)訓練可能有助于控制RA患者的關(guān)節(jié)痛。Lau等〔20〕評估了神經(jīng)系統(tǒng)的治療性神經(jīng)松動術(shù)對中老年RA患者所致疼痛的影響。主要結(jié)果是治療前/治療后RA疾病影響(RAID)的評分變化。關(guān)于RAID得分域，神經(jīng)松動術(shù)組顯示出疼痛和應(yīng)對方面的顯著改善。目前的數(shù)據(jù)表明，神經(jīng)松動術(shù)對中老年RA患者的疼痛和自我效能有有益的作用。但是有必要進行更大規(guī)模的臨床研究，以確定神經(jīng)松動術(shù)作為治療RA患者疼痛的臨床療效，并同時通過神經(jīng)松動術(shù)解決免疫和神經(jīng)肽調(diào)節(jié)問題。

4 挑戰(zhàn)與展望

當前，神經(jīng)松動術(shù)的術(shù)語存在混淆，一致使用術(shù)語的需求顯而易見，一些研究明確指出是使用了“滑動技術(shù)”還是“張力技術(shù)”，但有些研究則使用了通用術(shù)語“神經(jīng)滑行練習”〔21〕。未來應(yīng)該明確相關(guān)術(shù)語的定義，為了不將通用的“滑行”練習與特定的“滑動”混淆，應(yīng)放棄“神經(jīng)滑行運動”一詞，而應(yīng)使用神經(jīng)松動術(shù)來指代旨在動員神經(jīng)或其周圍結(jié)構(gòu)的技術(shù)。當前神經(jīng)松動術(shù)在治療老年疼痛方面，仍然以回顧性分析為主，且病例數(shù)較少，未來的研究應(yīng)該增加前瞻性的隨機臨床對照研究，并增加病例數(shù)。隨著神經(jīng)松動術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床中治療疼痛必將取得重大進步。