多管齊下話慢病

史華強

慢病管理歷經近六十多年的實踐和理論探索，取得了許多進步，尤其在慢病的一般治療上和住院管理上已經形成了一整套完備有效的流程和方案，重治輕防也得到一定的糾偏。目前，正在從以疾病為中心的方向轉向以健康為中心，從社會—心理—生物—環境等多維度出發構建的慢病管理模式正在形成。但是，從客觀效果上看，從慢病的發生率、慢病早期或前期的有效控制率，以及中晚期的并發癥控制率來看，效果并不明顯，情形并不樂觀。原因何在呢？

更廣泛地說，時至今日，醫療服務的人文屬性和其他復合的社會屬性從來沒有像今天這樣被深入挖掘，其目的、功能、交付方式、效果評價，以及隨之而來的手段、工具、方法、組織、流程以及成本、經濟可持續性和可及性等管理及經濟屬性都面臨著重新定義或再造；出現了多學科、跨學科、多系統、跨系統、多組織、跨組織的綜合應用趨勢。

在這種背景下，可以毫不夸張地說，慢病管理作為最有代表性的醫療服務，其實是一個系統工程。僅僅依靠某個學科或某幾個學科的進步和努力難以奏效，充其量是另一種“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。因此，重新從方法論上對慢病管理進行再審示、整合和提升，以期更有效地改善慢病管理的效果。

如何讓慢病管理成為有源之水？

運用衛生經濟學和預防醫學的研究成果及觀察大量的實踐經驗，如果我們把衛生費用歸結為預防性和治療性費用之總和，可以看到這二者之間存在以下客觀規律。

1.如果完全忽視預防或在預防費用上投入太少，則患病率和并發癥率會大幅度上升；治療性費用也會隨之呈指數曲線激增；

2.存在某個優化的投入產出空間范圍，如果在此空間范圍內對預防費用投入給予適度地投入，則會有效地降低患病率和并發癥率的發生，從而大幅度降低治療性費用的發生。通常，這個投入產出比是在1：3-7之間；也就是我們通常所說的在預防上花費一元錢，相當于在治療上花費7元錢；

3.經驗表明，由于生命本身的自然衰亡規律，預防性投入的產出或對治療性費用的影響在達到某個飽和數量后會減弱甚至不再產生下降作用而維持在某個最低點上。

遺憾的是，目前在慢病管理上，從單病種進行分析，僅有政府通過公共衛生服務方向提供的少量投入，針對慢病患者的管理服務費用人均不超過150元/年；針對其他亞健康和健康人群則更微乎其微，即使發達地區通過家庭醫生簽約服務進行補償，其人均費用不超過100元。總之，與高額的住院治療費用相比，預防性費用（或投入）與治療性費用之比低于2.5%。

如果將此比例提高到12.5%，比之現在的總費用，按前述計算將會帶來約20%---60%的降幅。隨之而來的重大改變如下：

1.有了有效的激勵機制，慢病管理得到適度的激勵，變成有源之水，使之具有更好的可及性和可持續性；

2.患病率和并發癥發生率下降，慢病受控率上升，民眾滿意度上升，健康收益顯著；

3.基層醫療體系得到加強，醫務人員尤其全科醫生待遇明顯改善，優質資源真正愿意下沉；

4.社保資金使用效果更有保證且更為安全，減少濫用和無效性。

總之，轉變慢病管理的激勵機制和投入方向不僅是必須的而且是有效和經濟的，也是可行的。

為此，筆者以為，國內學界主流需要沿此方向開展研究，完整和嚴謹地建立關于預防性服務費用（或支出）、治療性費用和醫療總費用三者之間的數量關系，并在政府的決策中充分利用他們之間存在的客觀規律。同時，明確將降低慢病發生率和慢病控制率列入績效指標，把慢病的預防性服務費用提高到治療性費用的10%。只有這樣，慢病管理才能成為有源之水。否則，只是強調宣傳預防如何重要，不加大預防的實際投入；或者雖有一點投入，卻只滿足于在形式上或程序上的體現預防工作，不重視預防服務的個性化和效果；則仍然會如當前的狀況，其最終結果仍然會流于形式和空談。這方面國外已經開始轉型多年的“管理式醫療”和方興未艾的“價值醫療”值得借鑒。

用業務、管理、技術三重集成透視整合慢病管理

慢病管理，是由專業的健康管理人士和醫護人員組成的團隊以及患者本身和其他社會角色共同參與的協作服務過程。由于慢病群體數量大，情況多樣復雜，牽涉到多個醫學分支學科。譬如：針對糖尿病群體管理，不僅需要內分泌專科、心血管專科、全科醫學、行為醫學、預防醫學、營養醫學、運動醫學、醫學心理學的參與，甚至需要流行病學、社會醫學等多個學科的參與，這就需要從業務層面進行多學科集成。此外，慢病服務中的各種服務形態既有來自物料供應鏈的需求，也涉及到知識的加工和管理活動，還有大量人際之間的行為互動交織在一起。這就需要運用各種現代管理方法并將它們集成整合，去進行服務資源的優化調度和配置，以解決核心的服務成本和服務效率問題，也就是我們說的管理集成。最后，進入信息化時代，以信息技術為代表的技術革命催生了許多新技術的發生和發展，各種傳感技術（其中包含時髦的可穿戴技術）、通訊技術（其派生產物之一就是所謂的物聯網和互聯網技術）、信息技術（包含軟件和硬件技術）、自動化技術（包含所謂的人工智能AI、工作流、系統工程）等飛速發展，相互滲透；使得當今任何服務工具和手段都離不開這些應用技術的綜合應用，這就是所謂的技術集成。以上三個方面就是解決慢病服務管理所需要的系統集成方法。

限于篇幅，這里僅簡要討論管理集成的基本思路。近40年來，國內外的醫療界已經充分認識并逐步開始引進和借鑒現代大工業生產的各種現代管理方法。國內較為熟悉的有所謂精細化管理和精益管理。據介紹：美國醫療界在2007年引入豐田精益管理，2010年開始引入敏捷管理。從筆者的研究看來，這還不夠。更深入的研究發現：隨機化慢病服務供應鏈管理模式，可以從整體上更貼切的刻畫和描述慢病健康服務這一無形產品生產的主要過程，更符合慢病健康服務產品特征，更具有普適性。其核心思路是：把慢病管理的集成整合大致分為業務集成和管理集成以及技術集成三個部分。

1.首先建立慢病服務管理控制系統模型（如下圖所示）。這個模型采用了控制論的經典模型，利用工程化的方法，把慢病管理的各種要素和功能進行了系統的結構化處理，在此基礎上，可以借鑒利用各種成熟先進的自動控制技術和管理技術進行慢病系統調節，從而實現對慢病目標狀態的理想控制。

2.在此基礎上，借鑒有形產品生產的各種管理方法（諸如供應鏈管理、敏捷管理、柔性制造、工作流管理等現代管理方法），對照模型的各個子系統的服務加工要求和服務交付要求，重點針對慢病發生和分布的隨機性或不確定性以及對應的慢病管理服務的群體性、連續性和協同性，綜合選擇合適的管理策略。譬如：利用柔性制造管理技術應對慢病服務中的突發或臨時性調整等意外情況和慢病群體發病時間的不確定性，解決服務負荷不確定和不均衡所造成的服務瓶頸等。

3.基于現有慢病管理的醫學指南原則，以服務角色要素設計法和服務情景分析法進行服務內容設計，確保服務的完整性、連續性、協調性、親和度和貼近度。

4.以作業成本法為基礎并進行多個服務供應鏈比較尋優，謀求同樣效果下的成本最優和耗時最優；到此階段，完成業務集成和管理集成部分設計，基本形成經過比較優化的整個慢病服務的服務內容和服務環節以及服務流程。

5.在以上框架基礎上進行信息化工具模型實現。最終借助信息化工具模型實現慢病管理服務人文化、精準化、自動化或準自動化。更具體說就是：

5.1實現慢病管理服務任務或項目的結構化定義；

5.2實現慢病管理服務階段目標計劃服務清單的半自動生成；

5.3實現目標計劃的服務清單中的服務包或服務任務自動分配或分解；

5.4采用工作流管理技術實現服務的自動交付和傳遞以及協同，實現服務的自動提醒和協作監督、驗證、判斷，自動進行有關服務質量的檢查、評估以及管控，可實現服務任務負荷的均衡化和合理調度管理。

總之，不同于側重“感性直覺”的經驗試驗，相較目前常見的一般的慢病管理模式，隨機化慢病服務供應鏈管理模式是在三重系統集成的理論方法指導下的“理性實踐”，在提升服務效率和服務成本控制，以及多方服務的參與性和協調性上將全面完整提升慢病管理的品質和效果，且有著質的飛躍。