PDCA循環在醫院實施醫保病歷管理工作中的應用

咸 云 李 玲

近年來，醫院醫保基金建設取得顯著成就，但在具體使用中仍然面臨著諸多問題。為促進醫保基金的建設與發展，必須結合醫保基金使用中的問題，構建醫療保險基金管理的長效機制[1]。在我國基本醫療保障制度不斷完善的背景下，醫院應當充分發揮醫保引導和監控作用，建立有效的內部監控機制，改進管理流程，使醫保管理向精細化、信息化管理方向發展[2]。

病歷管理作為醫保管理中重要的一部分，是醫保中心對醫院醫保管理稽查的重點之一。為了確保“醫、保、患”三方利益，醫院在病歷管理中的醫保病歷審核尤為重要。同時，保證病歷資料準確性、真實性，加強其規范化管理，對保障患者、醫院雙方權益，醫療科研，提升診療水平等各方面都有重要意義[3]。因此，我院不斷改進醫保病歷管理。

PDCA循環又稱戴明環、質量環，是一個質量持續改進的循環模型，包括計劃階段P（Plan）、實施階段D（Do）、檢查階段C（Check）和處理階段A（Action）[4]。PDCA循環適用于一切循環漸進的管理工作[5]，我院運用PDCA循環對病歷管理進行質量控制，以提升管理工作的效率及效能。

1 PDCA循環實施過程

2018年1月起實行的《南通市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第二章“就醫管理”第十七條規定：“病歷記錄應真實、準確、完整、清晰、及時，化驗檢查須有結果分析；須及時將參保病人的身份證復印件附在住院病歷里；對外傷病人應詳細記錄受傷原因、地點、時間、過程等，在自費轉醫保時應當認真審核備案；病歷、藥品、醫療服務項目、收費等對應一致并與實際相符”；第二十條規定：“保證參保人員知情同意權，建立并執行自費項目參保人員知情確認制度”；第三章“用藥管理”第二十八條規定：“合理用藥，療效相近或相同的同類藥品首選使用范圍內藥品及質優價廉的藥品。不得超使用范圍、規定、權限使用限制類、專項類、特藥類藥品或不合理用藥”；第三十條規定：“對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內限定藥品的使用范圍并留存用藥依據”，我院從各方面落實到位，不定期對本院住院病歷進行自查，結合醫保中心病歷稽查，對輔助類用藥進行整理統計及告知發放，增強行政科室和業務相關科室的溝通交流，并運用PDCA循環法不斷改進住院病歷的管理，取得了一定的成效。現將實施過程簡述如下：

1.1 計劃階段（P）

1.1.1 現狀調查 ①檢查流程：現階段我院住院病歷管理包括以下幾方面內容：住院病歷的不定期自查自糾，配合醫保中心進行病歷稽查及落實雙反饋制度。對住院病歷的稽查主要考慮是否符合用藥及診療項目的“三合理”原則，尤其是輔助用藥、限制類藥品及進口材料；各類證件、告知書等相關材料是否齊全，特別注意高費用診療項目知情同意書是否有存檔；收費是否與實際相符，是否符合物價規定等。②發現問題：根據此前市醫保中心的不定期稽查，本院醫保患者住院病歷所出現的相關問題包括：超說明書或醫保限制適應癥范疇使用藥品；無訓練單或治療記錄使用相應材料、藥品或產生計費；物價項目對應錯誤；治療計費單位不明；不符合性別開具檢查等。

1.1.2 問題產生原因分析 ①政策貫徹不到位：部分醫務人員對藥品相關醫保適應證不夠熟悉，由于患者的病情需要，為避免出現嚴重的病情發展后果，可能超限制范圍使用藥品或診療項目，或出現患者病情較藥品使用范圍用藥模糊但使用醫保結算的情況（如：男性患者使用女性適用藥品，超藥品說明書適應證使用輔助類藥品等）。②非臨床科室支持有缺：因信息系統及服務器限制，信息系統的部分功能實現不能滿足當前實際情況的需要。醫保中心及本院物價相關人員由于對醫保藥品及診療項目目錄解析條例理解有偏差，或臨床具體情況與醫保條例實施存在矛盾，從而產生違規情況（如：違反物價多收費，持續重癥監護收取大搶救費用等）。③患者就醫不配合：部分患者及家屬就診時由于對自身的病情估計有偏差，不能夠很好地配合醫師和科室進行適當的醫療行為及療程。

1.1.3 確定管理目標 盡可能減少本院占比較大的醫保違規情況發生，包括：降低不必要的醫保病歷格式錯誤及醫療文書、材料缺失情況；盡可能在符合治療儀器、藥品說明書的范疇及醫保限制適應癥的情況下滿足臨床治療需求；嚴格遵循物價要求收費，做到收之有據；明確按照患者的實際情況及臨床診斷開具醫囑，減少不必要的檢查及藥物、治療等。

1.2 實施階段（D）

1.2.1 政策貫徹落實 將有關醫保政策文件及輔助用藥、限制類用藥的說明整理為《 江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫（20170831版）涉及限定支付范圍的藥品》手冊，分發至相應科室，以便相關人員學習，了解有關政策文件精神。同時在院周會大屏幕上對輔助類用藥等藥品使用情況進行公示，并對相關科室進行考核，相關職能部門如醫務處、醫改辦、藥劑科也進行各項通知及用量公示，幫助醫務人員進一步了解相關規定。

1.2.2 醫保專家庫及責任醫師自查 不定期由專家庫的專家對照自查情況一覽表、限制類用藥適應證范疇等文件對住院病歷進行相應證件文書、藥品及診療項目使用情況檢查。在醫保中心稽查前，相關科室責任醫師先對涉及病歷進行初步自查并給予反饋。

1.2.3 輔助用藥控制 從Medtrak系統中按藥品名及科室、下醫囑醫師分類拉取數據，對各科室住院醫保患者的輔助類藥品使用情況進行統計處理，并將分析結果告知書發放至用量排名靠前的相關科室及下醫囑醫師，提醒相應科室主任注意控制輔助類用藥的使用。

1.2.4 相關科室交流溝通 醫改辦與信息科溝通完善醫院信息系統（HIS），與財務科物價相關人員反復溝通，確認醫保中心稽查的物價問題，協助績效辦根據各科室病歷稽查情況落實本院績效管理辦法。

1.3 檢查階段（C） 分析比較PDCA循環實施前后市醫保中心對本院醫保病歷的相關稽查反饋情況：2017年9月-2018年9月，南通市醫保中心住院醫保患者病歷稽查共四次，涉及抽查病歷共94人次，違規情況共292條，違規金額1069990.51元；實施PDCA循環法后，2018年10月-2019年9月，住院醫保患者病歷稽查共四次，涉及抽查病歷共140人次，違規情況共281條，違規金額740003.7元（具體見表1）。2018年10月-2019年9月實施PDCA循環后與2017年9月-2018年9月相比，醫保中心對我院官方病歷稽查涉及患者人次提升，增幅為48.94%，但人均違規條數由3.11降至2.01條，降幅達35.37%，人均違規金額由11382.88元降至5285.74元，降幅達53.56%。

表1 PDCA循環實施前后醫保中心稽查情況

醫保中心稽查面向幾乎全時點醫院醫保病歷的運行情況，且稽查結果可靠，故具有總體概括性及代表性。在稽查病歷均包含高額費用患者定向稽查及普通患者抽查的類似稽查結構下，我院實施PDCA縮環后住院醫保患者病歷違規數目及違規涉及金額明顯下降，病歷質量顯著提升。但就違規情況涉及方面，仍存在各類超醫保限定支付范疇用藥、二次入院、物價對應錯誤等問題，有可改進空間。

1.4 處理階段（A）

1.4.1 本階段處理情況 在住院病歷管控的實施過程中，我科借助PDCA質量管理方法，對各個環節進行控制，通過醫保病歷管理工作中的分析、反饋、總結，逐步完善本院的醫保病歷：針對輔助類用藥，我科每月進行相關數據分析反饋，每季度進行總結，且匯總年度藥品使用金額情況，并將有關結果反饋給相關科室，形成再改進和反饋，相關科室在收到分析后，對涉及排名前列的醫師進行了通告并對特殊情況予以書面反饋；針對醫保病歷物價違規記錄，我們及時與相關行政科室及臨床科室進行交流，對涉及的各類信息匯總工作進行了認真梳理和總結，與醫保中心雙反饋明確合理的醫保規章臨床落實細節，對有待改進的地方認真督促物價部門、藥學部門及臨床科室進行整改。違規情況問題少有重復長期出現。

1.4.2 下階段計劃 ①要求科主任提高認識，在科內會議時強調藥品及診療項目合規使用的重要性，醫改辦每月發放輔助用藥使用情況的相關數據、醫保限制適應證及分析告知書，并將有關情況與藥學部溝通，促成院部出臺輔助類用藥目錄，并對相關科室進行考核。②進一步加深床位醫生對醫保病歷合規的認知，明確其完善醫療文書的責任意識，協助醫務部提高醫師病歷的質量。對醫保病歷稽查的違規情況進行整理匯總，并報知科主任，請相關床位醫生親筆簽收并在規定時間內做好相應反饋；最后對明確違規事實的相關科室及醫生，提出同個人績效津貼掛鉤考核。③醫改辦與信息系統對口工程師形成長期密切的交流協作，不斷改進信息系統，提升實際應用效率。同時，醫改辦對病歷稽查中出現的相關物價問題、臨床實際情況及醫保條例的矛盾，做好臨床、物價、醫保中心的三方協調交流匯總，總結出最終合乎臨床情況、物價規則及醫保協議的處理結果，并出臺三方共同認可的相關文件。

1.4.3 其他工作建議 對于涉及住院醫保患者病歷的其他機構或部門，提出以下建議供參考：如在醫院和醫保中心的溝通協調中，應能成立具有醫學背景并了解政策的第三方獨立仲裁機構；病案信息系統在使用過程中，能安排專人實時跟進，使系統更加智能化、人性化；監控系統能夠盡早投入使用，加強病案記載中實時提醒功能，減少人力審核所耗費的時間和不必要的缺漏。

2 討 論

在本次PDCA循環應用中，醫院根據醫保中心對醫院病歷稽查發現的違規條目，對醫保病歷自查流程實際操作中的問題進行分析，并進一步標準化流程，從提升群體意識、改進工作框架，抓好重點工作三方著手，在基礎政策推行、專家協助自查、重點提醒輔助用藥及加強相關科室協助等方面進行了改進，填補了此前醫院病歷自查的不足之處。

本階段處理過程中，再次發現臨床醫師對藥品醫保限制適應證認知及重視度不足；病歷中相關醫療文書的規范性及完整性仍有不足，相關檢查及治療報告單、病案相關記錄偶有缺漏；物價、信息部門及臨床各科室因溝通不暢，出現如醫囑套組具體項目內涵不明確而誤開、臨床科室計費有誤等違規情況。在下一階段PDCA循環中，將以此次所解決的問題為基礎建立新的循環，通過制定新的計劃和方案使得新的工作循環在更高層次上進行，以使醫院醫保病歷管理在工作循環中愈加嚴謹，工作效率得到提高[6]。

綜上所述，醫院醫保患者病歷管理工作是一項耗時耗力的工作[7]，其工作的特殊性需要我們對工作流程進行不斷的完善。PDCA循環通過科學的管理理念及方法，能夠幫助醫院在繁雜的醫保患者病歷管理工作中迅速地找到能夠有效提升工作質量及效率的問題解決途徑，并持續性地對具體工作方法起到更新、提升作用，是行之有效的管理手段。