自制防塵濕化帽對1例氣管造瘺術后長期帶管患者的應用效果

張曉艷 梁昌蘭 熊曉麗 徐潔琴

手術切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，喉全切除術是治療常用術式，但術后患者將喪失說話和經鼻呼吸的功能[1]，需行氣管造瘺術建立人工氣道，術后患者常需要佩戴氣管套管3～6個月，部分患者甚至需要終身帶管生活，行全喉切除術后保持氣道造瘺狀態，氣管造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障及濕化作用，患者術后的呼吸途徑、呼吸模式都發生了明顯變化，所以出現肺部感染的可能性非常大[2]，患者失去了自主濕化功能，導致氣管黏膜及肺黏膜表面干燥，呼吸道分泌物不易排出，易出現呼吸道堵塞。而保持呼吸道通暢，是降低氣管造瘺術后呼吸道感染的一項重要舉措[3]，臨床上最常用最方便的氣道濕化方法就是將雙層無菌生理鹽水紗布覆蓋在氣管套管外口，隨干隨換，這種濕紗布覆蓋的方法，僅適用于臥床患者。目前對于長期帶管患者居家護理，通常指導其以絲巾系住頸部或穿高領衣物，以保護氣管套管外口，防止柳絮、塵土、飛蟲、污水等誤吸入氣道，但是仍然存在諸多弊端，如咳嗽咳痰時造口的保護衣物受污染不能及時更換、夏季悶熱患者依從性差。針對目前存在的問題，我科自制了一種防塵濕化帽應用于臨床，患者使用方便，依從性高，效果好。現介紹如下：

1 病例介紹

患者，男，50歲，診斷：下咽惡性腫瘤，患者于2018年10月16日，在全麻下行氣管造瘺+雙側頸部淋巴結清掃+喉全、下咽部分、食道切除+胃上提胃代食道重建術，手術順利。術后予抗生素預防感染、止血、補液等治療。術后出現咽瘺，于2018年11月15日在全麻下行左側胸大肌皮瓣轉移修復+咽瘺縫合修補術，手術順利，切口愈合良好。患者為求進一步診治，于2019年1月25日入住我科，行“甲磺酸阿帕替尼”方案化療1程，排除放療禁忌后，于2019年1月31日行下咽病灶及淋巴引流區IMRT放療，DT：53.5Gy/25f。

2 自制防塵濕化帽的制作及使用方法

取瓶蓋尺寸合適的塑料空瓶一個，如清潔的礦泉水瓶或飲料瓶均可，我科選用的是500 mL規格酒精瓶和500 mL規格安多福空瓶，在瓶頸處沿著定位環下方切斷，再將瓶蓋中間部分開孔，修剪出與瓶口內徑大小相同的圓形孔，然后擰下瓶蓋，在瓶口處覆蓋雙層無菌紗布（質地致密的紗布單層即可，以不影響通氣為宜），再蓋以開孔的瓶蓋并擰緊將紗布固定。在瓶蓋下方定位環兩側對稱位置鉆有兩個圓形小孔，穿入固定用松緊系帶，防塵濕化帽制成（見圖1a）使用時只需要先以噴瓶盛裝0.9%的生理鹽水，將固定在自制防塵帽上的無菌紗布噴濕，注意不可過濕，如果噴水過多，可參照甩體溫表的動作以手腕部力量甩掉多余水分，然后將松緊系帶套在頸部，再將自制防塵濕化帽佩戴在氣管套管外口處即可（見圖1b）。可根據需要，隨時向防塵濕化帽紗布處噴霧，保持紗布濕潤，以保證良好的氣道濕化作用。注意噴霧前應先取下防塵濕化帽，不可戴在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布墊潮濕或噴霧過度致嗆咳。固定用松緊系帶宜選用彈力好質地柔軟的松緊系帶，我選用的是串珠用彈力繩，也可選用一次性口罩松緊系帶，使用中均能起到很好的固定作用，同時也不給患者增加明顯的頸部束縛感。自制防塵濕化帽的應用，既能起到很好的空氣過濾凈化作用，又能對氣道起到濕化作用。

圖1 自制防塵濕化帽的應用

3 討 論

3.1 設計背景 手術切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，但術后患者將喪失說話和經鼻呼吸的功能，需行氣管造瘺術建立人工氣道，術后患者常需要佩戴氣管套管3～6個月，部分患者甚至需要終身帶管生活。現今癌癥患者的生活質量已成為癌癥臨床研究的重點，而氣道造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障和濕化作用，呼吸途徑、呼吸模式都發生了明顯變化，出現肺部感染的可能性非常大，這是氣管切開和造瘺帶管患者面臨的一個亟待解決的問題。

3.2 帶管患者氣道護理現狀 目前對帶管出院的患者進行健康宣教和出院指導時，醫務人員會告訴患者在造口處覆蓋上干凈紗布，防止塵埃污水等異物掉入或吸入氣道內，指導患者保持適宜的空氣溫濕度、適當使用蒸汽器或噴霧器來維護氣道濕度[4]，這些措施均存在不同程度的弊端。頸部氣管套管造口處覆蓋紗布不易固定易脫落，患者出院后居家護理時空氣溫濕度無法把控，絲巾、高領衣物、頸部口罩等夏日佩戴感覺悶熱不適，患者依從性差、更換頻率低，衛生狀況更是無法保障。本次研究中的患者就發生了以上一系列的情況，但是目前市場沒有更輕便合適的產品。

3.3 自制防塵濕化帽應用優勢 自行研究制作的防塵濕化帽的取材容易、制作簡單、成本低廉、固定用系帶可取之口罩系帶，柔軟舒適、彈性好，對皮膚無刺激，患者使用方便。固定穩妥且不增加頸部束縛感，小巧美觀，患者對使用效果感到滿意，能夠滿足患者的氣道護理需求，佩戴依從性高。當詢問患者佩戴效果如何時，患者對此項護理舉措非常認可。

3.4 操作提醒 在應用過程中要注意以下幾個方面：①防塵濕化帽紗布需要妥善固定好，謹防脫落。②宜選用醫用無菌紗布，注意無菌操作，避免紗布受到污染。③應先將紗布平鋪在瓶口，以瓶蓋固定穩妥之后再進行修剪多余的紗布邊緣外露部分，并保持邊緣光滑，盡量避免有多余的紗線外露，以防脫落吸入氣道。④當患者咳嗽咳痰時，可移開防塵濕化帽，清理痰液后再放回套管外口處即可。⑤如患者咳嗽劇烈，防塵濕化帽還能起到很好的防噴濺作用，紗布有污染時應隨即更換，時刻保持紗布清潔。⑥即便沒有咳嗽咳痰，也建議同造口敷料一樣，每日更換防塵濕化用紗布1～2次[5]。⑦紗布不可過濕，如果噴水過多，可以手腕部力量將多余水分甩掉。⑧對紗布進行噴霧前應先取下防塵濕化帽，不可帶在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布墊潮濕或噴霧過度致嗆咳。⑨固定用松緊系帶宜選用彈力好質地柔軟的松緊，松緊適宜，不給患者增加明顯的頸部束縛感。⑩自制防塵濕化帽佩戴前，與患者及家屬進行充分的溝通，對自制防塵濕化帽進行詳細的介紹，并指導患者如何佩戴與使用，取得患者及家屬的知情同意與配合。

總之，此自制防塵濕化帽適合所有氣管造瘺、氣管切開帶有氣管套管的患者，更適用于長期或終身帶管患者的居家護理應用，可有效預防塵土、異物、飛蟲誤吸，從而降低呼吸道感染發生率，是長期帶管患者提高生活質量的比較理想設計，值得推廣。