提高食管胃底靜脈曲張患者內鏡治療后飲食護理合格率的品管圈實踐

張建男 黃慧文

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門靜脈高壓征最兇險并發癥，內鏡治療已成為其首選方法[1]，可控制活動性出血，使曲張靜脈閉塞預防再次出血[2]。因疾病本身特點及治療方法特殊性，EGVB 患者內鏡治療后飲食護理極為重要，稍有不當，極易誘發再次出血，影響治療效果，危及患者性命[3]。本病區為肝膽胰中心內外科融合科室，收治肝脾疾患，EGVB 病患多、內鏡治療量大、飲食護理要求高。針對EGVB 患者內鏡治療后飲食護理中存在的一些問題，本科于2017 年上半年開展品管圈活動（QCC），取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 品管圈小組由9 名護士、1 名醫生、1名護工組成，年齡 22～35 歲，平均 30.7 歲；護士 1 名、護師6 名、主管護師2 名、主治醫師1 名、護工組長1名；大專2 名，本科7 名，研究生2 名；小組設消化內科專科護士為圈秘書，總責任護士為圈長，護士長為督導員。選擇 QCC 開展前（2017 年 3 月 6 日至 5 月6 日）52 例EGVB 行內鏡治療者作為對照組，開展后（2017 年 6 月 8 日至 8 月 8 日）55 例 EGVB 行內鏡治療者作為研究組。QCC 實施前后護士職稱、學歷、層級、工作年限、管理工具應用能力及兩組患者年齡、病情、文化程度，等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組內鏡治療術后，責任護士按照食管胃底靜脈曲張患者內鏡治療后護理常規進行飲食護理，術后禁食24 h，無不適癥狀后進流質飲食，逐步過渡到半流質、軟食，發放飲食健康宣教單，講解飲食相關注意要點。

1.2.2 研究組 研究組接受品管圈活動護理，具體做法如下。

1.2.2.1 確定主題 采用頭腦風暴法，圈員們根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個方面投票表決結果，最終確定提高EGVB 內鏡治療后患者飲食護理合格率為本次活動主題。圈名為“保衛圈”，諧音“保胃”，寓意護理人員通過落實個性化的飲食護理來促進胃黏膜修復，促進患者食欲功能恢復。

1.2.2.2 擬訂活動計劃 從2017 年3 月始，本次品管圈活動周期為6 個月。利用甘特圖制定活動計劃，按PDCA(Plan Do Check Action)步驟進行，前 8 周為計劃階段，用于主題選定、計劃擬定、現況把握、目標設定、解析及對策擬定；10 周用于對策實施與檢討；5周用于效果確認、對策標準化、資料整理。最后2 周進行檢討與改進。期間每2 周活動1 次，每月召開圈會1 次。

1.2.2.3 現狀把握、要因分析 2017 年 3 月 6 日至 5月6 日在本科行內鏡治療的EGVB 患者共52 例，其中飲食護理合格為36 例，合格率為69.23%，即為現況值。圈員們對患者飲食護理不合格的原因進行投票，結果如下：飲食宣教不到位、飲食護理流程不規范、護士病情評估不及時、患者病情變化、患者依從性低，根據飲食護理不合格原因累計百分比，繪制柏拉圖，由80/20 原則，經過圈員們討論最后得出EGVB 內鏡治療后患者飲食護理不合格原因主要集中在飲食宣教不到位、飲食護理流程不規范這2 項，即為改善重點。見圖1。

1.2.4 目標設定 主題選定時圈員根據自己的專業知識、溝通能力及配合度評估在此次圈活動的圈能力得分。本主題活動圈能力得分為33 分，共10 名圈員參與評分，平均分為3.3 分，以滿分5 分為圈能力為100%折算后，確定本期圈能力為66%。根據目標值的計算公式[4]：目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈員能力，計算得出目標值=69.23%+（1-69.23%）×81%×66%=85.68%，由此改善后飲食護理合格率目標值為85.68%。

圖1 EGVB 內鏡治療后飲食護理不合格原因分析柏拉圖

1.2.5 對策與實施

1.2.5.1 夯實內鏡治療飲食護理培訓 對內鏡治療飲食護理不合格“典型”案例進行分析與討論，使全體醫護人員認識飲食護理重要性。學習內鏡治療飲食相關知識：通過晨會、圈會、微信群等途徑，借用PPT講座、個案管理、情景劇演練等形式，每周集中全科人員進行飲食護理培訓，每次時長20～30 min，同時將培訓內容制作成口袋書，隨時取用、查閱。總結在臨床工作中不明白的知識點及困惑，請消化科醫生統一進行答疑解惑，通過理論與臨床相結合，更好地進行理解。

1.2.5.2 制定EGVB 內鏡治療飲食宣教手冊 由于EGVB 患者大多數為反復發作、多次入院的高齡患者，固化有“重”治療、“輕”護理觀念，飲食護理安全知識缺乏，自我管理意識不高[2]。為達到飲食宣教效果，科室制作直觀易懂、圖文并茂飲食宣教手冊。制定同質化飲食宣教內容：以治療后不同時間段（12 h、24 h、2～3 d）為基點，結合病情不同時期（出血活動期、出血停止期、出血觀察期、平穩期、康復期），為患者制定同質化飲食宣教食譜（早餐-上午加餐-午餐-下午加餐-晚餐-晚加餐）：內鏡治療12 h（活動性出血停止）進食少量溫水、米湯等流質；12 h～3 d 過渡到無渣半流食，如煮蛋、白饅頭、藕粉、酸奶、白米粥、面條、無渣果汁等，禁食粗糙、生冷、辛辣、過熱食物，進食注意細嚼慢咽，營養搭配少食多餐，適當增加蛋白攝入，溫度適宜（38～40 ℃）；3 d 后進食低渣半流質飲食，待復查視靜脈曲張程度減輕后再調節，以防飲食不當引起再次出血[5]。制定個性化飲食宣教內容：內鏡治療后病情變化者，延緩進食時間，少食多餐；對依從性較差患者，反復強調飲食護理重要性，必要時進行醫護一體化飲食宣教，以提高患者遵醫行為。豐富飲食宣教形式將飲食宣教內容以圖文并茂形式做成宣教展板、宣傳冊、口袋書及微頁視頻，展于病房走廊墻面、掛在每個病房門后，方便患者取閱，便于護士宣教。

1.2.5.3 完善EGVB 內鏡治療飲食護理流程 患者內鏡治療后返回病房→醫生及時開立飲食醫囑→責任護士接收、確認醫囑→對患者進行飲食宣教、更換飲食牌→電腦醫惠系統勾選飲食宣教記錄、書寫護理記錄單→登記EGVB 內鏡治療飲食宣教記錄本→下班前追蹤飲食效果→夜班護士核對飲食醫囑→內鏡治療后第1 天，醫護聯合查房評價飲食效果→持續改進飲食護理。

1.2.5.4 建立三級檢查控制 品管圈小組制定飲食護理質量標準、護理路徑、護理流程、健康教育知識掌握調查表、患者滿意度調查表，指導責任護士進行飲食教育，形成圈員、圈長、護士長三級檢查制度。圈長每天根據內鏡治療醫囑、內鏡治療登記本及時督導責任護士工作，護士長則不定期抽查，結合患者及醫生反饋信息，將存在問題在圈會上進行解讀，提出整改意見。此外，科室將內鏡治療飲食護理列入規培、績效管理中，調動醫護人員工作積極性[6]。

1.3 效果評價

1.3.1 比較改善后目標達成率及改善前后兩組患者飲食護理合格率。飲食護理合格判斷標準為符合科室制定的 《食管胃底靜脈曲張患者內鏡治療后飲食護理質量評價標準》者為合格，主要包括有飲食護理健康宣教全面，飲食種類醫囑調整及時，飲食標識修改正確、飲食護理書寫記錄全面、飲食護理專項質控到位等方面。飲食護理合格率=飲食護理合格人數/飲食護理總人數，目標達成率=(活動后一活動前)/(目標值一活動前)×100%。使用飲食護理合格調查表，對患者飲食護理合格情況進行記錄。

1.3.2 患者對護理滿意度。采用自制的《住院患者飲食護理滿意度量表》。依據得分為主要內容包括飲食護理健康宣教、護理服務態度、護士專業技能，護士關心與關愛等，滿分為100 分，非常滿意得分≥90，滿意得分 70～89，不滿意得分＜70，滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。患者出院前1 天下午由護理組長進行評價、反饋，共發問卷107 份，收回有效問卷107 份，回收率100%。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 15.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、文化程度等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 QCC 改善前后EGVB 患者內鏡治療后護理合格率比較 QCC 改善后內鏡治療后飲食護理合格率高于改善前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者飲食護理合格率比較。

2.3 QCC 改善后目標達成率 目標達成率=(改善后-改善前)／(目標值-改善前)×100%=(87.27-69.23)/(85.68-69.23)×100%=109.67%。

2.4 QCC 改善前后患者對飲食護理工作滿意率比較 結果顯示，改善后護理滿意率高于改善前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者對護理工作滿意率比較

3 討論

3.1 QCC 活動能夠提升EGVB 患者內鏡治療后飲食護理合格率 QCC 通過一定程序來解決質量管理存在問題，激發護士參與管理意識，進行質量持續改進[7]。EGVB 內鏡治療對飲食護理提出了更高要求。護理人員借助QCC 活動更新飲食知識，提高觀察力，加強團隊協作和強化評判性思維，認真分析飲食宣教不到位及飲食護理流程不規范等因素，制訂飲食宣教手冊、優化飲食護理流程、強化飲食質控體系，將飲食教育制度化、標準化、具體化,規范飲食護理行為、避免飲食指導偏倚性[8]。同時，護士通過對患者進行多途徑、全方位、全程化飲食宣教，將飲食護理融合到每一個環節，讓其真正了解飲食護理對疾病康復的重要性，將正確的飲食相關知識轉化為自身信念，形成正確態度，增強其自主參與飲食管理能力，提高飲食護理依從性,樹立健康飲食觀,以促進疾病康復。同時QCC 活動優化了內鏡治療后飲食護理流程，改善護士與患者、護士與醫生之間的溝通，護士根據流程規定執行飲食管理，在疾病發展不同階段、治療后不同階段及時指導患者對飲食進行調整，并與醫生進行溝通，保證飲食護理內涵質量；內鏡治療飲食護理登記本的建立應用及圈員、圈長、護士長的專項三級質控，使品管圈活動成效得以維持和鞏固，形成長效管理體系。表1 結果表明,運用QCC 對患者飲食進行管理是行之有效的，改善前后飲食護理合格率由69.23%上升至87.27%，具有統計學差異（P＜0.05）。但在QCC 活動中，研究組仍有部分患者飲食護理不合格，下一步我們需加強與患者家屬合作，使家屬主動參與。另外，科室還需與營養科加強合作，為患者提供合理、健康、科學的飲食。

3.2 QCC 活動有利于提高EGVB 患者對護理工作滿意率 患者對護理工作滿意度是評價護理服務質量的核心指標之一，Larsson 等[9]研究認為，護士行為及態度顯著影響患者滿意度。本QCC 活動本著“以患者為中心”的出發點，剖析患者病情特點及飲食護理依從性低的要因，制定標準化、具體化飲食護理計劃，動態調整飲食宣教內容，密切關注患者飲食遵醫執行情況，從創新護理服務行為提升患者滿意度。表2 結果顯示，研究組對護理工作滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 小結

隨著消化內鏡治療的日益發展，接受內鏡治療的患者不斷增加，運用QCC 活動對患者進行飲食管理，對深入開展以患者為中心的優質護理服務活動下如何提升患者滿意度，對促進本專業學科發展、提升護理服務質量有重要意義[10]。在眾多的醫療質量管理方法中,品管圈活動可短期見效,易持續開展,能提升質量及患者滿意度[11，12]。隨著醫學模式的轉變，患者實際需求和價值觀念在不斷更新，護理質量面臨著持續改進和不斷提升的問題,怎樣快速找出護理工作中存在的問題與不足,并有針對性地改進護理工作,更好地滿足患者需求,是護理人員需要努力的方向。