基于ADOPT 的護理干預在經皮冠狀動脈介入術后患者中的應用

田麗 唐明霞

（天津市第四中心醫院，天津 300140）

冠心病 （coronary atherosclerotic heart disease,CHD）是威脅人類健康、致死率和致殘率極高的常見疾病，隨著醫學的進步，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）已成為冠心病治療和改善心肌血流灌注最為常用的方法之一。PCI 術雖解除了冠狀動脈的狹窄，但并不能治愈冠心病，術后冠心病的危險因素可導致冠脈內再狹窄、支架內血栓形成及心臟不良事件等再發[1]。有研究表明，不良的生活習慣如吸煙、缺乏運動、高脂飲食等與患者術后發生支架內再狹窄相關，為了減少冠心病復發的危險因素，降低支架植入后冠脈再狹窄的發生率，根本在于減少吸煙等不良生活習慣，堅持術后的治療及定期復診，做好疾病的二級預防[2]。鑒于國內二級預防的實際情況與指南推薦意見差距較大[3]，針對患者個人的生活習慣不同，問題因素也各不相同，護理工作者需要采用適當有效的方法對PCI 術后的患者進行指導。ADOPT 護理干預是Houts 等學者根據D’Zurilla 等提出的問題解決過程而提出的系統的問題解決模式，包括“態度（Attitude，A）、定義（Definition，D）、開放思維（Open mind，O）、計劃（Planning，P）、實施（Try it out，T）”5 個步驟，已在腸造口等患者中得到應用，提高了患者的自我護理能力[4,5]。本研究旨在采用ADOPT 護理干預對PCI 術后的患者進行指導以探討對改善患者的不良行為，服藥依從性及自我管理的應用效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2017 年4月至12 月在天津市某三甲醫院心內科首次進行PCI術支架植入的冠心病患者共150 例，按照入院的先后順序編號，偶數為對照組和奇數為干預組均75例。納入標準：①符合冠心病診斷：②首次接受PCI術，支架植入術后無并發癥；③左冠狀動脈單支或雙支病變；④心功能 I～II 級；⑤18 歲≤年齡＜75 歲；⑥病情穩定，長期居住在天津市，自愿參與本研究者。排除標準：①有嚴重心律失常者；②嚴重肝腎功能不全者；③生活不能自理、患有精神疾病及惡性腫瘤的患者。

1.2 干預方法 對照組接受院內常規護理干預，干預組接受常規護理和基于ADOPT 的護理干預。干預時間為住院期間和出院后6 個月。干預的實施由科室內4 名工作年限≥5 年的護師進行，干預實施前對課題組成員進行相關知識培訓并考核相應內容，統一干預實施流程及要求。

1.2.1 對照組 對照組進行院內常規護理，包括常規治療和3 次院內常規健康教育以及2 次院外隨訪。常規護理包括入院宣教、術前準備指導和住院期間的護理和健康教育及出院指導，每次30 min；院外隨訪于出院的第1 個月每2 周1 次，第2 個月以后每月1 次進行電話隨訪，時間為周六或周日，每次20 分鐘，內容包括詢問患者疾病康復情況、相關問題指導并提醒及時復診。出院時留有微信進行問卷的收集。

1.2.2 干預組 根據ADOPT 的護理干預模式制定干預措施。

1.2.2.1 術后第1 天：與患者面對面的交談進行個體化評估，了解患者對于不良生活習慣以及出院后疾病管理的態度（A），完成問卷的填寫及評分，并講解不良生活習慣是冠心病及PCI 術后血管再狹窄的危險因素，并向其介紹通過努力是可以加以控制從而做好冠心病的二級預防。

1.2.2.2 術后住院期間：根據前一次的問卷結果、談話信息以及護理治療過程中所提出的問題，鼓勵患者主動探討自身的不良生活行為，定義（D）其冠心病可控制的主要危險因素，與患者共同確定影響生活質量的問題包括飲食、運動、吸煙、情緒低落等。鼓勵患者開放思維（O），發表自己的建議和想法，與護士共同探討目前所出現問題的解決辦法，制定個體化、有效的計劃目標（P），且在患者的能力范圍內能夠完成的解決方案，包括出院后運動的地點、時間、程度、頻次以及達標的水平等具體計劃內容。

1.2.2.3 出院時（出院前 1～2 天）：對出院后服藥的重要性、必要的服藥技巧并對之前健康宣教的內容和計劃內容進行反饋式回顧。出院前建立患者的電子病歷檔案，并留有微信等聯系方式以便出院后的指導和監督以及問卷的收發。

1.2.2.4 出院后：患者進行自我管理，研究者根據微信每個月進行追蹤指導，個體化地指導患者，包括計劃方案的調整以及患者自我管理過程中出現的新的問題，幫助患者實施解決策略（P）。研究者在患者出院3個月、6 個月時進行再次評估及問卷的收集。

1.3 評價工具

1.3.1 冠心病自我管理行為量表（CSMS） 采用重慶醫科大學任洪艷等[6]編制的冠心病患者的特異性量表，采用Likert 5 級評分方法，共7 個維度：不良生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認知管理，27個條目?？偡譃?7～135 分。此量表主要用于評估冠心患者過去3 個月的自我管理行為，分數越高，表明患者的自我管理行為越好，該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 為 0.913,，內容效度為 0.94。

1.3.2 Morisky 量表（Morisky Medication Adherence Questionnaire，MAQ） 采用司在霞等[7]于 2012 年修訂的中文版Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8），共8個條目，其中前 7 條采用“是”或“否”評分，答“否”計1 分，答“是”計 0 分，其中第 5 題反向計分；第 8 題備選答案為 “從不”、“偶爾”、“有時”、“經?！薄八袝r間”，分別計：1.00、0.75、0.50、0.25 和 0 分，量表總分為 8 分。量表的 Cornbach’s α 系數為 0.81，重測系數為0.95。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗或重復測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后自我管理行為評分比較 干預前兩組患者自我管理行為水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后 3 個月、6 個月兩組自我管理行為得分比較差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后自我管理行為得分比較（分，±s）

注：F 時間=294.045，P＜0.001；F 分組=60.586，P＜0.001；F 交互=31.098，P＜0.001

組別 n 干預前 出院后3 個月 出院后6 個月干預組 75 73.85±9.76 105.45±9.17 106.59±8.18對照組 75 75.05±9.23 98.81±14.78 88.64±11.06 t-0.773 3.306 11.299 P 0.441 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較 干預前兩組患者服藥依從性得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后 3 個月、6 個月兩組服藥依從性得分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后服藥依從性得分比較（分，±s）

注：F 時間=29.785，P＜0.001；F 分組=56.034，P＜0.001；F 交互=13.975，P＜0.001

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3 討論

3.1 基于ADOPT 的護理干預對PCI 術后患者自我管理行為水平的影響 自我管理是指個體利用個人內在力量改變生活方式從而改變生理、心理等狀態。其對慢性病的控制與健康恢復非常重要，尤其是在患者出院后沒有醫護人員監督的情況下。自我管理能力強的患者在生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認知管理等方面優勢明顯。PCI 術后患者自我管理水平低。在干預出院后3 個月和出院6 個月干預組比較對照組患者自我管理行為水平提升，并隨著時間效應有所增加，分析其原因可能是傳統的護理干預方式患者得不到有效科學的問題探討和解決方案，且患者居家之后處于熟悉的環境對疾病知識產生遺忘和懈怠，對自身的管理逐漸松弛。ADOPT 護理干預為PCI 術后患者樹立正確的認識，糾正錯誤的觀念，發表自己的建議和想法與護士共同制定個體化、有效的計劃目標，激發了患者思考，更好地認識自身管理問題，且主動延續了護患溝通，使得患者積極地參與到疾病的自我管理當中從而得到更優的效果，提高患者的依從性，增強自我管理能力。

3.2 基于ADOPT 的護理干預對PCI 術后患者服藥依從性的影響 服藥依從性是指患者對藥物治療方案的執行程度。冠心病具有病程長、反復發作、遷延不愈等特點，PCI 術后一般需要長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，由于其特點患者易產生負性的服藥行為，從而導致疾病控制情況不佳。本研究中出院后3 個月、6 個月服藥依從性得分均有提高，且干預組服藥依從性得分均高于對照組，分析原因主要考慮ADOPT 的五個步驟,促使患者最大程度發揮自我效能,用積極正確的態度去面對疾病,并運用開放性思維促使患者以開放性、創造性的態度發現解決問題，加之進行每月的院外隨訪，加強患者的服藥等方面的管理水平。

4 小結

基于ADOPT 的護理干預能夠調動患者自身主動性，積極探討問題根源幫助建立管理方案，本研究在自我管理行為及服藥依從性兩個方面獲得較好效果，可以在臨床推廣應用。