預見性護理對心臟永久起搏器植入患者遵醫行為及生活質量的影響＊

張娟娟 張理想 周曉娟 徐健

（安徽省立醫院南區，安徽 合肥 230036）

作為治療心臟起搏和（或）傳導系統功能障礙安全而有效的方法，心臟永久起搏器植入術在改善患者癥狀、預防心源性猝死方面發揮不可替代的作用[1]。但起搏器的植入作為一種心理應激源，直接影響患者的正常心理活動及社會功能。同時患者由于缺乏對起搏器注意事項的了解，易產生不同程度的焦慮、緊張等負性情緒，使得自身的生活質量下降，甚至出現惡性事件[2,3]。預見性護理作為一種超前護理行為，能夠在病情發生前對可能存在的風險問題進行有效干預，從而降低潛在的風險，提高護理質量[4]。經研究證實[5-7]，預見性護理可有效提高不同疾病類型患者的遵醫行為，改善患者的負性情緒水平，但是目前關于起搏器植入患者實施預見性護理的相關研究較少。本研究對接受永久起搏器植入術的54例患者進行預見性護理干預，旨在改善患者的負性情緒和生活質量水平。現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 至5 月于我院心內科接受心臟永久起搏器植入術的患者108 例作為研究對象。納入標準：①神志清楚，配合程度較好；②年齡18～80 歲；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書者；④首次行起搏器植入術。排除標準：①合并有肝腎功能障礙或其他系統嚴重疾病者；②有精神疾患者。采用隨機數字表法將108 例研究對象隨機分為觀察組（54 例）和對照組（54 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，每周三、周五對患者進行飲食、疾病、用藥、自我護理等方面的健康宣教，評估患者的掌握情況。起搏器植入術前告知患者相關注意事項，建立靜脈通道，測量患者體溫、血壓、脈搏，為患者完善術前準備。起搏器植入術后給予2 h的心電、血壓監護，密切觀察患者生命體征的變化。指導患者術后24 h 絕對臥床休息，沙袋壓迫6 h，觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液的發生。術后予常規心理護理，為患者提供安靜舒適的睡眠環境。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用預見性護理干預。

1.2.2.1 提高患者的遵醫行為。①用藥：告知患者術后遵醫囑按時按量用藥，切忌隨意改變藥物劑量和種類、隨意停藥，指導患者每天在用藥記錄本上記錄用藥情況、心率、血壓、24 h 出入量、體重變化及有無不適癥狀，同時為患者準備一個3 層的小藥盒，每層按早中晚分3 個格子，每個格子內分餐前、餐后2 個小格，以便于患者對藥物的正確使用。②活動：指導患者術后避免重體力活動（如舉重物等）、體位的劇烈變化、過分地使用術側肩、臂部，以防電極脫位。但同時嚴禁完全制動，指導患者可做簡單家務、打太極拳、慢跑等，以避免關節粘連引起疼痛及肩關節活動障礙。③飲食：指導患者增加高蛋白及高維生素飲食的攝入，以改善自身營養狀態。減少高脂肪飲食，限制食鹽攝入，戒煙限酒，戒刺激性飲食（如辣椒、生姜、濃茶等），飲水時宜緩慢攝入。④自測脈搏：告知患者起搏器的基礎頻率設定一般為60 次/分，指導患者學會自測脈搏每天2 次并記錄，若術后脈率一過性超過60 次/分，告知患者此時出現的心率增快可能為自主心律，并非是因為起搏器的緣故。若術后脈率持續低于或高于60 次/分及時告知醫生，以便于對患者起搏器功能進行程控。

1.2.2.2 術后不良反應及并發癥的預防。①感染：術前及術后預防性使用抗生素，保持術后起搏器及傷口部位皮膚清潔干燥，自行檢查該部位有無紅腫熱痛或出血現象，出現不適時及時告知主管醫生。②疼痛：評估患者術后有無腰背部、術側肩部疼痛及關節活動障礙等不適主訴，必要時給予患者氣墊床，同時加強患者術后的康復活動的管理，指導患者術后進行序貫化的起搏器康復操鍛煉。③胃腸道反應及尿潴留：術后及時聽取患者有無腹脹、便秘及尿潴留等不適主訴，加強患者排便、排尿的護理，如排尿時給予聽流水聲或腹部熱敷等。④埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入患者頻繁放電的預防：指導患者術后避免在強磁場、高電壓區域逗留，避免磁共振檢查，一旦接觸某種環境后出現放電、頭暈、胸悶等不適主訴，應立即離開現場。若患者術后出現頻繁放電現象，指導其及時告知醫生，對起搏器功能進行程控。通過程控儀調出的存儲資料了解患者ICD 的工作狀態、有無室性心律失常的出現及心律失常誤識別或誤放電等情況的發生，配合醫生及時調整ICD 工作參數，保證患者及時有效治療。

1.2.2.3 心理護理。①對于負性情緒較重的非ICD 植入患者，術前、術后評估患者的負性情緒水平，針對焦慮、抑郁情緒較重的患者進行針對性的心理指導，如指導患者冥想、聽輕音樂、組織病友交流會等，進而減輕患者的心理負擔。②ICD 植入患者：ICD 植入患者由于術后可能出現放電現象，易產生較高的負性情緒水平[8]，護理過程中完善患者家庭及社會支持系統，指導家屬給予患者親情支持；針對不同性別、年齡、文化程度的患者給予易于接受的健康宣教方式，如宣傳手冊、視頻、微信公眾平臺等形式，以提高患者的疾病認知水平；及時了解患者情緒的動態變化，使患者逐步接受電擊是ICD 的工作狀態，使其順其自然，將注意力從電擊的不良體驗逐步轉移，同時加強患者出院后的隨訪工作。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量評估 于患者入院時及出院時采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者的生活質量，該量表是在李凌江等人編制的生活質量問卷（QOL-Ⅰ）的基礎上修訂而來的，常用于評估不同類型疾病患者的生活質量水平，共包含心理健康、軀體健康、社會功能及物質生活4 個維度，總共74 個條目，各條目均采用1～5 分的Likert5 級評分法，總評分越高提示生活質量水平越高[9]。研究表明[10]，該量表的重測信度為0.84～0.93，因子分析中4 個維度可解釋量表總方差的67.70%，提示該量表具有良好的信效度水平。本次研究選取軀體健康、心理健康、社會功能3 個維度的得分進行兩組間比較。

1.3.2 遵醫行為 內容包括飲食、運動、自測脈搏、服藥。判斷標準[11]為：完全遵醫囑，指患者嚴格按照醫囑執行；不完全遵醫囑，指患者部分按照醫囑執行；完全不遵醫囑，指患者不能按照醫囑執行。出院時通過比較兩組患者中完全遵醫囑與部分遵醫囑的人數之和來判斷兩組患者的遵醫行為水平。

1.3.3 睡眠質量 采用SRSS 睡眠狀況自評量表評估并比較兩組患者入院時及出院時的睡眠質量，量表包括10 個項目，每個項目均采用1～5 分的Likert5級評分法，評分越高說明睡眠質量越差。總分<23 分提示無睡眠問題，總分≥23 分提示存在睡眠障礙[12]。

1.3.4 負性情緒 患者入院及出院時采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者的焦慮、抑郁水平，兩個量表均包含20 個條目，每個條目均采用4 級評分法，SAS 標準分的分界值為50 分，大于50 分提示患者存在焦慮情緒；SDS 標準分的分界值為53 分，大于53 分提示患者存在抑郁情緒[13]。

1.4 統計學處理 數據采用統計學軟件SPSS 20.0 進行處理，計量資料服從正態分布采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生活質量比較 兩組患者入院時生活質量各維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院時觀察組患者生活質量各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義 （P<0.05），見表 2。

2.2 兩組患者干預后遵醫行為比較 出院時觀察組患者的遵醫行為均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

2.3 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較 兩組患者入院時SRSS、SAS 和SDS 得分比較，差異均無統計學意義 （P>0.05），出院時觀察組患者SRSS、SAS 和SDS 得分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 4。

表2 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較（分，±s）

分組 n社會功能入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 54 42.53±4.36 54.64±3.57 51.35±4.72 64.61±4.69 53.56±5.32 63.26±4.77對照組 54 43.27±5.04 51.92±5.20 50.66±5.41 57.48±3.90 53.11±4.89 60.19±6.38 t-0.816 3.169 0.706 8.590 0.457 2.832 P 0.415 0.002 0.482 <0.001 0.648 0.006軀體健康 心理健康

表3 兩組患者干預后遵醫行為比較（例）

表4 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 改善起搏器植入患者負性情緒及遵醫行為的必要性 永久起搏器植入術后的患者存在不同的負性情緒體驗[14]，這可能與患者對起搏器治療的期望值過高、認知偏差以及擔心預后有關。研究證實[15]，焦慮、抑郁情緒對起搏器植入術后患者生活質量的負性影響較大。同時起搏器術后并發癥的發生也會影響到患者的臨床治愈率和生活質量[16]。陀健琳等[17]發現，通過提高患者自我監測、規律運動等方面的遵醫行為能有效降低起搏器植入術后并發癥的發生率。故采取相應的措施降低患者的負性情緒、提高患者的遵醫行為對于提高患者的生活質量尤為重要。預見性護理能夠提高護理人員的服務意識，使其能夠在風險事件發生前進行迅速判斷并果斷地進行相應的處理，從而規避風險事件的發生[18]。

3.2 預見性護理能有效改善起搏器植入患者的負性情緒及生活質量 李靜等[6]發現，預見性護理可以有效提高冠心病患者介入治療術后的護理滿意度。Yu Yan 等[19]研究表明，預見性護理可以顯著提高癌癥患者的日常活動能力。殷寧[20]將預見性護理應用于起搏器植入患者的護理工作中，發現預見性護理能明顯提高患者的舒適度，減少并發癥的發生，保障患者安全。胡穎等[21]將預見性護理應用于骨科患者的臨床護理工作中，發現患者的自我管理能力水平顯著提高，同時院內感染的發生率顯著降低。本次研究結果表明，預見性護理能有效降低患者的焦慮、抑郁水平（P<0.05）。分析原因可能為，預見性護理通過了解患者的身心不適并予以針對性疏導，從根本上緩解了患者的憂慮。同時本研究還發現，預見性護理能有效提高起搏器植入患者的生活質量。究其原因可能與預見性護理提高了患者的自我管理能力及日常活動能力、改善了患者的負性情緒有關。

3.3 預見性護理能有效改善起搏器植入患者遵醫行為及睡眠質量 本次研究發現，預見性護理能明顯改善永久起搏器植入患者的遵醫行為，與呂滬寧[5]、黃文輝等[7]在不同類型疾病人群中的研究結果一致。分析原因為，預見性護理在常規健康知識宣教的基礎上對患者不同情境下的遵醫行為進行評估，同時針對遵醫行為較差或者存在不良生活方式的患者加強相關內容的宣教，進而提高患者的遵醫行為。本研究還發現，預見性護理能夠提高患者的睡眠質量，與傅詠華等[12]的研究結果一致。這可能與護士通過預見性護理，主動采取相應的措施對術后可能出現的不良事件及并發癥進行管理，從而減輕或避免患者腰酸背疼、腹脹、便秘、尿潴留等不適癥狀的發生，提高患者的舒適度，從而改善患者的睡眠質量。

4 小結

綜上所述，預見性護理干預能夠降低永久起搏器植入患者的負性情緒，提高患者的遵醫行為，改善患者的生活質量及睡眠質量，值得臨床推廣使用。