胸腺瘤術(shù)后乳糜胸1 例

甄志鵬，劉高遠(yuǎn)，李永輝

（1.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

胸腺瘤是起源于胸腺上皮的成人前縱隔較常見的腫瘤之一[1]，在中國，胸腺瘤的發(fā)病率約為3.93/100萬[2]。手術(shù)是目前胸腺瘤最主要的治療方式。胸腺瘤術(shù)后并發(fā)乳糜胸鮮有報道，胸腔鏡下胸腺瘤切除及擴大胸腺瘤切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率至今尚不清楚。術(shù)后發(fā)生乳糜胸可能是由于切除胸腺或者在廣泛剝離胸腺周圍組織時損傷縱隔內(nèi)微小淋巴管及周圍側(cè)支所致。術(shù)后乳糜胸仍然是一個少見且具有挑戰(zhàn)性的臨床問題，其治療方式因乳糜胸的病因、病程及程度而各有不同。河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治胸腺瘤術(shù)后乳糜胸1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，40 歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊3 d入院。患者無明顯周身乏力、視物模糊、頭疼、頭暈，無咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)憋、氣短、呼吸困難等癥狀。入院查胸部CT 見：前縱隔見一橢圓形軟組織腫塊，密度均勻，最大截面積約5.0 cm×3.4 cm。提示：前上縱隔占位，考慮胸腺瘤。完善相關(guān)檢查后，除外手術(shù)禁忌，給予行單孔胸腔鏡縱隔腫塊擴大切除術(shù)，術(shù)中見：前上縱隔左側(cè)見約5 cm×4 cm×3 cm 的腫塊，實性，呈結(jié)節(jié)狀。術(shù)后病理回報示：（縱隔）胸腺瘤（B1 型），侵及包膜；游離組織為胸腺組織，未見瘤組織。CD117（-）、CD1a（弱+）、CD3（+）、CD20（個別細(xì)胞+）、CD5（+）、CK（+）、CK19（+）、Ki67（70%+）、TdT（+）。術(shù)后第3 天胸腔引流液出現(xiàn)混濁液，進(jìn)食后呈典型的乳白色，懷疑為乳糜胸，故給予禁食水、靜脈營養(yǎng)支持、補充白蛋白，胸腔內(nèi)間斷注入藥物（50%葡萄糖、重組人白細(xì)胞介素-2 注射液）等治療，查胸水蘇丹Ⅲ染色陰性，保守治療10 天后引流量反復(fù)，未見明顯減少，故給予再次手術(shù)行右側(cè)胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中見：胸導(dǎo)管近心端空虛，遠(yuǎn)心端擴張，給予充分結(jié)扎固定。術(shù)后胸腔引流液明顯較前好轉(zhuǎn)，引流液無混濁。術(shù)后診斷為：胸腺瘤（B1 型）1 期T1N0M0；乳糜胸。

2 討論

術(shù)后并發(fā)乳糜胸會造成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂及營養(yǎng)免疫功能障礙，所以早起診斷和治療十分重要。一般胸外科術(shù)后并發(fā)乳糜胸多出現(xiàn)在術(shù)后第2～10 天，出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑：①術(shù)后無明顯誘因出現(xiàn)胸腔引流液異常增多，或術(shù)后胸腔引流液減少后增多，或消失后又出現(xiàn)引流液是乳糜胸的典型癥狀；②乳糜胸的胸腔引流液早起多呈淡黃色或者淡血性液、易凝固，進(jìn)食后可呈典型的乳白色，乳糜試驗陽性或積液蘇丹Ⅲ染色陽性者可確診，但試驗陰性也不能除外。本例患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)混濁引流液，且引流液增多，進(jìn)食高脂食物后引流液成乳白色，雖然蘇丹Ⅲ染色陰性，但術(shù)中及術(shù)后證明為乳糜胸。臨床對術(shù)后乳糜胸的治療主要有保守治療和手術(shù)治療 2 種方式。保守治療：明確為乳糜胸后應(yīng)首選保守治療，治療基本原則是減少淋巴液的回流及生成，使瘺口局限性封閉，促進(jìn)愈合。保守治療的常用的方法主要有：①飲食控制，給予低脂、高蛋白飲食，必要時給予部分或全腸外營養(yǎng)支持治療，減輕胃腸道負(fù)荷，減少淋巴液的產(chǎn)生；②靜脈給予生長抑素或奧曲肽，通過抑制消化液的分泌及胃腸道運動，從而減少淋巴液的吸收；③胸腔內(nèi)注入粘連劑，促進(jìn)胸膜廣泛粘連，刺激胸導(dǎo)管收縮，是破裂的胸導(dǎo)管及分支閉合。手術(shù)治療：關(guān)于手術(shù)治療的時機及方法，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)指出[3]：術(shù)后引流＞1 000 ml/d 持續(xù)1 周以上；明確診斷保守治療后3～5 天，乳糜液引流量無明顯減少趨勢；持續(xù)大量引流導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂時均應(yīng)給與手術(shù)治療。外科手術(shù)干預(yù)治療主要是以開胸或胸腔鏡下手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管為主。若胸導(dǎo)管滲漏處比較明顯，可游離胸導(dǎo)管，在滲漏處上下方結(jié)扎；若滲漏處不明顯，可于隔上5 cm 處直接粗線雙重縫扎胸導(dǎo)管及周圍脂肪、胸膜組織等。

胸腺瘤術(shù)后并發(fā)乳糜胸少有發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)較好，但應(yīng)充分警惕、密切觀察、早期診斷并及時給予干預(yù)。腫瘤與周圍組織關(guān)系密切、胸腹腔多發(fā)重大淋巴結(jié)等是術(shù)后并發(fā)乳糜胸的高危因素。對術(shù)后乳糜胸患者應(yīng)該早期識別、早期診斷、早期治療，盡量減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生及發(fā)生以后的損傷。