重型新型冠狀病毒肺炎驗案3則?

缐永悅 楊志旭 朱浩寧 王安璐 劉啟予 李秋憶 范鐵兵

（1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.中國中醫科學院，北京 100700）

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓延[1-3]，國家中醫藥管理局先后組建多批中醫醫療隊支援湖北。中國中醫科學院西苑醫院選派10余名醫務人員參加首批國家中醫醫療隊，進駐武漢市金銀潭醫院[4]。中醫學認為新型冠狀病毒肺炎屬于瘟疫范疇[5-10]。臨床實踐表明，采用中醫或中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎具有較好的療效[11-14]。根據國家衛生健康委員會及國家中醫藥管理局頒布的診療方案[15-17]并結合臨床實踐，我們積極開展救治工作，取得了較好的治療效果。現選取3則驗案介紹如下。

1 中西醫結合治療重型新型冠狀病毒肺炎（毒盛正虛證）

患某，男性，78歲，2020年2月1日因“發熱、咳嗽、呼吸困難半月余”由外院以“新型冠狀病毒肺炎”轉入武漢市金銀潭醫院。現病史：患者2020年1月15日開始無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.2℃，發熱前輕度畏寒，于武漢市某醫院輸液治療，具體用藥不詳，體溫時有反復，1月21日癥狀加重，伴胸悶氣喘，先后于武漢市另兩家醫院治療，具體用藥不詳。1月24日開始居家治療，家人先后出現發熱咳嗽癥狀。1月29日患者于武漢市某醫院住院治療，因診斷為新型冠狀病毒肺炎，故轉入武漢市金銀潭醫院。既往史：否認手術外傷史、華南海鮮市場接觸史、藥物食物過敏史。查體：體溫36.9℃，嗜睡，精神萎靡、時有狂躁，極度乏力，不能完成端碗、翻身等自主動作，鼻導管吸氧情況下血氧飽和度97%，咽部充血，余未見明顯異常；舌紅，苔黃膩，脈弦。理化檢查：白細胞計數（WBC）9.07×109/L，中性粒細胞百分數（NEU%）89.3%，淋巴細胞百分數（LYM%）4.5%，中性粒細胞絕對值8.09×109/L，淋巴細胞絕對值 0.41×109/L，總蛋白（TP）56.7 g/L，白蛋白（ALB）25.9 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）271 U/L，淀粉樣蛋白A 218.5 mg/L，超敏C反應蛋白（hs-CRP）26.5 mg/L，D-二聚體（D-Di）10.66 μg/mL，血沉（ESR）28.6 mm/h，鐵蛋白（Ferritin）618.13 ng/mL，白細胞介素-6（IL-6）9.19 pg/mL。影像學檢查：胸部CT示雙肺多葉段散在片絮狀、云霧狀陰影，密度較低，邊界稍模糊，考慮雙肺間質性炎，病毒性肺炎可能。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。中醫辨證屬毒盛正虛證。2月1日入院后告病重，予氧療、抗感染、化痰等對癥治療（頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、鹽酸氨溴索注射液等）。中醫治以扶正解毒，采用自擬顆粒5號方：地骨皮25 g，白芷15 g，貫眾10 g，金銀花12 g，連翹12 g，炙黃芪30 g，百合25 g，浮小麥25 g，路路通12 g，酒大黃6 g，蒼術15 g，薏苡仁20 g。藥物均為顆粒劑（四川新綠色藥業科技發展有限公司），分3次沖服，每日1劑；喜炎平注射液（江西青峰藥業有限公司，批號2019112303）100 mg入液靜滴。2月4日加用參麥注射液（正大青春寶藥業有限公司，批號1909182）60 mL入液靜滴。精神萎靡、時有狂躁明顯改善，極度乏力逐漸改善，自主動作逐漸恢復，2月7日可自行下地行走，無明顯胸悶氣短。2月8日脫氧時血氧飽和度95%，2月9日停抗生素及對癥治療，2月11日停用喜炎平及參麥注射液，續服自擬顆粒5號方，用法用量同前。2月11日、12日連續2次病毒核酸檢測陰性，脫氧狀態下靜息血氧飽和度最低95%，胸部CT示雙肺部分病灶較前吸收好轉。2月13日出院。

按：患者入院后告病重，西醫采用氧療、抗感染、化痰等對癥治療。患者為老年男性，嗜睡，精神萎靡、時有狂躁，極度乏力，不能完成端碗、翻身等自主動作，結合理化檢查及舌紅苔黃脈弦，考慮病久耗損，疫毒盛實，正氣虧虛，水液運化失常，痰濁內生，蘊久化熱，耗傷陰津，故采用喜炎平注射液清熱解毒，參麥注射液益氣養陰，自擬顆粒5號方扶正解毒。自擬顆粒5號方為本文作者楊志旭教授深入臨床后自行擬定的顆粒劑。方中貫眾、金銀花、連翹清熱解毒。地骨皮入里主收斂，白芷透毒外出以散邪，兩藥收散并用，透散劑量大于收斂的劑量，以透毒散邪外出為主，輔以地骨皮之收斂，以防透散過度而加重正氣虧虛，此劑量應用，收、散配合，既能合力以驅毒外出，又能防止耗損正氣，且藥力持久。路路通具有“通”之特性，善于打開通道，驅毒外出，同時能夠發揮通絡之功，有助于防止炎性滲出機化，更好地促進肺功能的恢復。炙黃芪“補氣不滯氣、補氣不斂邪”，百合補氣養陰，浮小麥善養心陰，配以炙黃芪，能夠較好地發揮補氣與養陰協同作用。大黃推陳致新。蒼術、薏苡仁健脾化濕、調理脾胃、斡旋中焦。全方合用，達到解毒祛毒、益氣養陰、健脾化濕之效。治療后，患者神清，躁狂消失，極度乏力逐漸改善，無明顯胸悶氣促，能夠自行下地行走活動，病情顯著改善，先后暫停西藥、喜炎平注射液、參麥注射液，續以自擬顆粒5號方鞏固療效。藥證相符，患者血氧飽和度恢復正常，雙肺部分病變較前吸收，2次病毒核酸檢測陰性，故于2月13日出院。

2 單純中醫治療重型新型冠狀病毒肺炎（毒盛正虛證）

患某，女性，67歲，2020年2月5日因“咳嗽反復發作1月余”由外院以“新型冠狀病毒肺炎”轉入武漢市金銀潭醫院。現病史：患者2020年1月3日無明顯誘因急性起病，主要表現為陣發性咳嗽，至武漢市某醫院就診，胸部CT示雙肺病毒性肺炎，予口服莫西沙星片等治療，咳嗽未見好轉，稍有胸悶氣短，查2019-nCoV核酸陽性，遂以新型冠狀病毒肺炎轉入武漢市金銀潭醫院。既往史：有膽結石切除史，否認華南海鮮市場接觸史、藥物過敏史、近期家屬患肺炎史。查體：體溫36.5℃，精神欠佳，咽部充血，余未見明顯異常；舌暗紅，苔白厚膩，脈細滑。理化檢查：淀粉樣蛋白A（SAA）91.7 mg/L，α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）213 U/L，前白蛋白（PA）105 mg/L，凝血酶時間（TT）22.2 s，hs-CRP 12.4 mg/L，ALB 32.5 g/L，ESR 62.3 mm/h，LDH 272 U/L，Ferritin 286.7 ng/mL，IL-6 8.16 pg/mL。影像學檢查：胸部CT示雙肺多葉可見多發片狀、條索狀陰影，呈中低樣密度，邊界稍模糊，考慮病毒性肺炎可能，伴雙側胸膜少許增厚粘連。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。中醫辨證為毒盛正虛證，治以扶正解毒。2月5日入院后告病重，予持續吸氧，人免疫球蛋白支持治療，采用自擬顆粒5號方（組方及服法同前）口服。2月7日患者仍有咳嗽，加用喜炎平注射液清熱解毒。2月8日加用血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司，批號1911221），加強活血解毒之功。經治療患者病情逐漸改善，復查胸部CT示雙肺病灶較前吸收好轉，2月14日、15日2次病毒核酸檢測陰性。2月15日出院。

按：患者為老年女性，病程較長，病情較重，精神欠佳，咳嗽有白痰，入院后告病重，結合低白蛋白血癥，免疫力低下，考慮毒盛正虛證，治宜扶正解毒，采用自擬顆粒5號方口服。全方配伍具有收散并用、通補兼施、補泄相合的特點，能夠發揮益氣養陰、健脾化濕、解毒祛毒之效。結合理化檢查結果，炎癥因子水平較高，肺部多發片狀感染，考慮痰熱壅肺、肺氣不利、邪毒盛實，故加用喜炎平注射液、血必凈注射液，以增強自擬顆粒5號方解毒之功。自擬顆粒5號方既能解毒，又能扶正，以防止清熱解毒類藥物久用耗損正氣，尚能通絡，預防炎性滲出機化。因此，自擬顆粒5號方、喜炎平注射液、血必凈注射液聯合應用，共奏扶正解毒之功。藥證相符，患者病情逐漸改善，血氧飽和度恢復正常，雙肺病灶較前吸收好轉，連續2次2019-nCoV核酸檢測陰性，故患者于2月15日出院。

3 中西醫結合治療重型新型冠狀病毒肺炎（肺脾氣虛證）

患某，女性，60歲，2020年1月20日因“咽痛17 d，腹瀉12 d”由外院以“病毒性肺炎”轉入武漢市金銀潭醫院。現病史：患者2020年1月3日無明顯誘因出現咽痛，于武漢市某醫院輸液治療3 d，具體用藥不詳。1月8日出現腹瀉，口服中藥后癥狀改善。1月11日出現暈厥，胸部CT示肺部感染，2019-nCoV核酸陽性，遂以新型冠狀病毒肺炎轉入武漢市金銀潭醫院。既往史：否認高血壓、糖尿病、手術外傷、華南海鮮市場接觸史，有頭孢過敏史。查體：體溫36.5℃，精神、睡眠、食欲欠佳，余未見明顯異常；舌淡暗，苔白微膩，脈細弱。理化檢查：谷草轉氨酶（AST）40 U/L，活化部分凝血活酶時間（APTT）19.4 s，肌酸激酶（CK）29 U/L，αHBDH 188 U/L，SAA 24.1 mg/L，淀粉酶（AMY）150 U/L，脂肪酶（LPS）108U/L，ESR 28.6 mm/h，TP 63.9 g/L，ALB 33.2 g/L。影像學檢查：胸部CT示雙肺多發條片狀稍高密度影，疑為炎癥，雙側胸膜增厚。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。1月20日入院后予氧療、抗感染、化痰、保肝、護胃、抗病毒等對癥治療（莫西沙星注射液、洛匹那韋利托那韋片、鹽酸氨溴索注射液、還原型谷胱甘肽注射液、注射用泮托拉唑鈉等），病情相對穩定。1月29日中醫醫療隊接手后，中醫辨證屬肺脾氣虛證，治以健脾益肺，依據病情變化停用還原型谷胱甘肽，采用參麥注射液60 mL入液靜滴，顆粒4號方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，砂仁6 g（后下），藿香10 g。藥物均為顆粒劑，分3次沖服，每日1劑。病情逐漸緩解，雙肺病灶吸收好轉，呈肺炎恢復期表現，2月4日停用西藥，2月4日、5日連續2次2019-nCoV核酸檢測陰性，脫氧狀態下靜息血氧飽和度99%。2月6日出院。

按：患者入院后予氧療、抗感染、化痰、保肝、護胃、抗病毒等對癥治療，病情相對穩定。1月29日中醫醫療隊接手，考慮患者為老年女性，患病時間較長，久病耗損，精神、睡眠、食欲欠佳，舌淡暗，苔白微膩，脈細弱。結合新型冠狀病毒肺炎病位在肺，肺屬金，脾屬土，“子盜母氣”，肺失其職，脾失運化，則水谷運化失常。水谷運化失常，故納差不欲飲食，氣血無以化生，則氣陰（血）不足；水液運化失常，則水液吸收、傳輸、布散失常，水液停聚，不循常道，聚而成痰濕，阻礙肺脾氣機，加重肺脾氣虛。因此，該患者辨證為肺脾氣虛，兼氣陰不足，故采用參麥注射液益氣養陰、顆粒4號方健脾化濕益肺。顆粒4號方中炙黃芪、黨參健脾補肺益氣，扶助機體正氣，促進水液運化，以消生痰之源，法半夏燥濕化痰，砂仁健脾化濕，藿香芳香化濕，陳皮健脾理氣，茯苓健脾利濕，兼能安心神，助睡眠，相互配伍，健脾、益肺、化痰、祛濕、安神并舉。藥證相符，療效顯現，患者病情改善，血氧飽和度正常，雙肺病灶較前吸收好轉，連續2次2019-nCoV核酸檢測陰性，故患者出院。

4 結語

重型新型冠狀病毒肺炎病情重，病理性質復雜，涉及多個病理因素，臨床治療當善于抓住核心病機，在解毒同時勿忘扶正，積極改善臨床癥狀，抑制炎癥風暴，減少炎性滲出，以保持陰陽平衡的和諧狀態，進而降低病死率，提高救治效果，促進患者康復。