缺血性腦卒中復發預防管理策略研究進展

王夢佳，謝 珺，吳 丹，李軍麗，王元姣，史 平*

（1.湖州師范學院，浙江313000；2.浙江中醫藥大學；3.浙江省人民醫院）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管病，具有較高的發病率、致殘率、復發率和死亡率[1-2]。復發性缺血性腦卒中指缺血性腦卒中病人經治療后癥狀好轉或痊愈后再次出現新的癥狀[3]。研究顯示，25%～30%的缺血性腦卒中為復發性腦卒中，且時間越長復發風險越高[4]。有研究表明，腦卒中復發率第1 年為11.51%，第2 年為16.76%，第3 年為20.07%[5]。腦卒中的復發不僅增加病人的醫療費用，還使病人住院時間延長，治療效果和功能結局變差，最終導致殘疾率、殘疾程度和死亡率增高[6-7]?，F階段人們在不斷尋求治療缺血性腦卒中的最佳途徑，積極探索復發預測方法，但仍存在眾多危險因素致使腦卒中復發率居高不下[8-9]，迫切需要有效的危險因素管理策略，合理分配醫療資源，以降低缺血性腦卒中復發率，減少我國腦卒中的整體負擔[10]。因此，本研究綜述國內外預防缺血性腦卒中復發的風險管理策略，以期為疾病風險管理提供參考依據。

1 缺血性腦卒中復發的相關因素

缺血性腦卒中復發的傳統危險因素如年齡、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、血脂異常、心房顫動）、不良生活方式（吸煙、飲酒、不規律服用抗栓藥物）等均已得到公認[3-4,11]。近年來，也有學者發現了一些新的可能導致疾病復發的相關因素。楊明等[12]通過對331 例缺血性腦卒中病人進行為期1 年的隨訪發現，腦卒中后抑郁與1 年內腦卒中復發獨立相關，與陳建民等[13]的研究結果相同。Brown 等[14]認為，缺血性腦卒中的復發可能與呼吸、睡眠障礙有關。姚麗等[15]研究發現，堅果消費可能會降低大動脈粥樣硬化性腦梗死的復發率。影響缺血性腦卒中復發的因素多種多樣，且相互影響，成為缺血性腦卒中復發率居高不下的原因，這也對醫護人員預防缺血性腦卒中復發的管理能力提出更高的要求。

2 預防缺血性腦卒中復發的管理策略

2.1 病人自我管理 強調病人的主觀能動性，通過病人主動參與疾病管理，調節自我行為和情緒，提高生活質量滿意度，從而獲得良好的康復水平[16]。

2.1.1 指導病人建立良好的生活方式 改變生活方式、控制血管危險因素有利于減少缺血性腦卒中的復發[17]。腦卒中病人應進行中等強度至高強度的有氧運動，每周4 d；注意蔬菜、水果和全谷物的攝入，限制糖果、含糖飲料、紅肉、飽和脂肪和反式脂肪的攝入[18]，將目標血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，利于降低缺血性腦卒中的復發率[19]。有研究發現，腦卒中發病后的收縮壓水平與1 年內腦卒中復發呈J 型曲線關系[20]，這也對缺血性腦卒中恢復期病人的血壓控制提出了更具體的要求。

2.1.2 鼓勵病人定期進行門診康復、隨訪 2015 年美國腦卒中門診康復使用率為35.5%[21]，我國不足20%[22]，尤其是經濟不發達的農村地區，其缺血性腦卒中復發率更高[23]。門診隨訪對腦卒中病人恢復期維持肢體功能和預防疾病復發十分重要。吳錚錚等[24]通過對123 例門診腦卒中復發人群進行了腦卒中復發高危因素的宣教，結果顯示定期門診隨訪宣教方式對腦卒中危險因素的控制和腦卒中復發率的降低有重要意義。護理人員應鼓勵病人定期進行門診康復和隨訪，使病人更好地進行自我管理。

2.1.3 建議病人主動參與集體康復訓練 康復訓練對腦卒中病人肢體功能的恢復起到關鍵作用，而集體康復訓練能增強病人間的溝通和康復信心，使病人主動參與到康復訓練中。馬將等[25]研究發現，集體康復訓練有利于降低偏癱復發率，提高康復訓練依從性，從而使病人主動參與到腦卒中風險管理中。

2.2 護理管理

2.2.1 病房護理管理 缺血性腦卒中病人住院后，護士會為病人提供預防性的護理措施來改善病人的生活質量。呂金珠[26]探討綜合護理干預在短暫性腦缺血發作合并糖尿病病人中的應用效果，觀察組實施心理干預、病情觀察、飲食和用藥干預、出院指導，對照組實施常規護理，結果顯示，觀察組1 個月內短暫性腦缺血發作發生率為8.3%，明顯優于對照組，但該研究干預周期較短，實驗結果還需進一步探討。出院準備服務是延續性護理的重要組成部分，根據病人病史、癥狀、體征、各項檢查信息進行分組后，為病人制定出院服務計劃方案，對改善腦卒中病人生活質量具有重要意義。黃麗麗等[27]通過分析出院準備服務對預防缺血性腦卒中復發的效果發現，服用抗凝及調脂藥物、血壓、血糖及血脂控制情況較好的病人，缺血性腦卒中1 年復發率明顯降低。對急性期和恢復早期的缺血性腦卒中病人進行早期護理干預，有利于穩定病人病情，提高生活能力，降低復發率。

2.2.2 院外隨訪管理 如何有效、便捷地為腦卒中病人提供個性化的健康指導是腦卒中院外隨訪的重點。郭靜毓[28]通過信息技術平臺構建缺血性腦卒中的院外管理系統，設定腦卒中院外護理方案，以院外干預小組形式對所有出院病人給予系統干預，結果顯示，院外隨訪干預流程再造提升了缺血性腦卒中二級預防的效果，降低了腦卒中復發率。國外學者建立由腦卒中?？谱o士為主的腦卒中隨訪門診，通過對門診建立前后1 年收治的腦卒中病人比較發現，病人1 年內的再入院率和腦卒中復發率并沒有降低，可能與隨訪周期太長，且再入院的混雜因素較多有關[29]。探究合理的院外隨訪形式，有利于提高出院后腦卒中病人的生活質量。

2.2.3 疾病全程護理管理 國外學者多根據疾病的發生、發展及轉歸建立全程風險管理體系。2017 年Vanacker 等[30]報道，腦卒中護理專家為住院期間和出院后病人提供個性化服務，并計劃開發在線門戶網站。比利時腦卒中委員會[31]開發了由護士領導的自我管理方案，旨在改善缺血性腦卒中病人心血管危險因素現狀。住院期間腦卒中護理專家為病人進行健康教育；出院后病人通過定制平臺獲得有關健康生活方式的提示和技巧，護理專家也會定期通過平臺與病人約定時間進行視頻電話，以了解病人現狀，目前該方案正在4所醫院中進行初步試驗，有望降低缺血性腦卒中病人的復發率，提高病人生活質量，早日回歸社會。也有臨床護理專家為腦卒中病人提供風險管理，但并未降低腦卒中病人的復發率，可能與納入病人時產生的選擇偏倚和檢查結果的報告偏倚有關[32]。

2.3 中醫干預管理 中醫技術在腦卒中防治過程中發揮了重要作用，但中醫干預流程還缺乏一定的科學性、規范性[33]，沒有形成以腦卒中病人為中心的完整閉環。2019 年陶瓊英等[34]建立了一套系統的缺血性腦卒中二級預防中醫干預模式，社區醫生通過Essen 模型工具對社區缺血性腦卒中病人進行復發風險評估，將社區病人分為缺血性腦卒中復發高危組和非高危組（包括6 個亞組），對其進行不同頻率的中醫干預，包括向病人介紹中醫調理方法，發放中醫腦卒中健康教育處方（中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現場進行指導，將疑似再卒中病人向綜合醫院轉診，治療后穩定的恢復期病人納入缺血性腦卒中復發高危庫管理。這種干預模式對加快構建社區缺血性腦卒中防治管理體系具有重要意義，目前該流程已應用于實際工作中，后續將通過相應的數據采集分析，對流程的有效性進行分析。

2.4 藥物治療管理 2020 年衛理公會大學醫院的Nathans 等[35]創建了由藥劑師為主導的腦卒中后轉歸護理診所，主要針對的是沒有保險，沒有初級保健醫生，或需要進行及時隨訪審查未決結果、國際標準化比率監測或藥物調整，由醫院過渡到社區診所的腦卒中病人。診所管理人員在病人出院前安排預約，出院后診所藥劑師與病人訪談，為病人提供教育、藥物管理、風險因素調整等服務，如有需要，還可以提供初級保健服務，沒有保險的病人可以從診所獲得較低定價的藥物。研究結果顯示，這種由藥劑師主導的護理診所降低了腦卒中后病人90 d 的再入院率和復發率，這可能與病人用藥依從性提高、經濟負擔減輕有關。

2.5 多學科交叉綜合管理 在腦卒中發生發展過程中，若對病人病情進行全程了解和風險監控，必須多學科聯合，提供并發癥預防、病情監測、用藥管理、康復訓練指導等干預內容。不僅使醫護人員能更深入追蹤病人病情，還能發揮各自優勢，實現最大化康復，降低復發率。Joubert 等[36]建立了復發性腦卒中危險因素管理模型（Integrated Care for the Reduction of Secondary Stroke，ICARUSS），并對轉運至基層醫院或診所的249 例缺血性腦卒中病人提供為期12 個月的綜合照護，結果提示ICARUSS 優于常規護理，病人復發率降低。該模型是由5 家醫院卒中中心進行協調，專業的腦卒中專家與基層醫療保健醫生之間雙向反饋，多學科團隊提供相關方法，護理人員和病人參與風險因素管理的一種綜合風險管理模式。它以共享照護原則為基礎，為回到基層醫院或家庭中的病人提供醫療照護的無縫銜接，當危險因素（例如血壓升高、糖尿病、高脂血癥、不良生活方式因素的改變）得到改善或消除時，可以停止方案干預。

3 小結

本研究從缺血性腦卒中復發的相關因素和預防復發的管理策略方面進行綜述，旨在為病人提供高效的風險管理策略，降低復發率，促進病人康復，提高其回歸社會后的幸福指數，合理利用醫療資源，減輕社會負擔。