行為習慣逆轉療法結合家屬參與健康教育模式在老年瘙癢癥病人護理中的應用

李 曼，李華特，陳 晨，范雪婷

（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆832000）

老年性皮膚瘙癢癥（senile pruritus，SP）是發生于 老年人的無皮膚原發性損害的瘙癢癥狀，與皮膚屏障、神經系統、免疫系統功能衰退有關[1]。SP 患病率為2.5%～79.0%，老年人50.0% 以上會出現SP 癥狀[2]，引起無意識的習慣性搔抓行為，導致皮膚破損，繼發感染，加重病情，影響老年人生活質量[3]。改變老年SP病人無意識搔抓行為是延緩病情進展的關鍵。行為習慣逆轉療法（habit reversal therapy，HRT）屬于心理干預行為療法，通過對反復、無意識行為習慣進行干預以糾正不良習慣，被研究證實可改善不同類型適應不良行為[4]。對病人進行健康教育和個性化指導可提高其對疾病的認知程度，建立健康行為習慣，養成健康生活方式。病人家屬參與健康教育模式可為病人提供重要的社會支持，促進健康生活方式的養成[5]。目前，HRT結合家屬參與健康教育模式在老年SP 護理中的報道較為少見，本研究將上述兩種干預方式有效結合，探討其對老年SP 病人搔抓行為、臨床癥狀、焦慮、抑郁和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月—2019 年5 月老年科收治的142 例SP 病人。納入標準：①皮膚有明顯瘙癢癥狀，呈陣發性，程度輕重不一，夜間尤甚，排除皮膚原發損害，符合SP 診斷標準[6]；②年齡≥60 歲；③具備無意識搔抓行為，每天搔抓皮膚≥3 次；④依從性良好；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①糖尿病、肝膽疾病、腎疾病等其他因素引起的癥狀性皮膚瘙癢；②藥物、食物引起的過敏性皮膚瘙癢；③合并接觸性皮炎、濕疹、白癜風、銀屑病等皮膚病；④免疫性疾病、急性感染；⑤合并嚴重心、腦、肝、腎、肺疾病；⑥認知功能障礙、精神性疾病。按照1∶1 比例采用拋硬幣法將病人分為兩組，每組71 例。觀察組，男51 例，女20 例；年 齡62～75（70.24±2.13）歲；病 程10～29（21.42±3.26）個月；病情嚴重程度[7]：輕度21 例，中度35 例，重度15 例；吸煙42 例，飲酒39 例；皮膚性質：干性65 例，油 性6 例。對 照組，男53 例，女18 例；年齡61～77（70.95±2.51）歲；病 程9～27（20.86±3.65）個月；病情程度：輕度23 例，中度33 例，重度15 例；吸煙38 例，飲酒41 例；皮膚性質：干性60 例，油性11 例。兩組性別、年齡、病程、病情程度、吸煙、飲酒、皮膚性質比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，嚴格遵循倫理學原則，保障病人隱私。

1.2 干預方法 所有病人均給予皮膚、飲食、生活方式和運動健康教育，囑其保持皮膚衛生和濕潤，每日涂抹潤膚霜，每日患處涂抹醫師開具的止癢洗劑，每天3 次，口服馬來酸氯苯那敏片（浙江瑞新藥業股份有限公司，國藥準字H33020466），每次4 mg，每日3 次，連續治療2 周。對照組：給予常規健康教育和心理干預。

1.2.1 開展SP 專題知識講座 組織科室主任醫師、主管護師開展知識講座，介紹疾病相關知識，增加病人治療信心，每次30 min，每周1 次。

1.2.2 心理干預 鼓勵病人傾訴，表達自我想法，引導病人回憶美好事件，緩解負面情緒，連續干預12 周。觀察組：采用HRT 聯合家屬參與健康教育模式管理，HRT 分5 個階段訓練。第1 周～第4 周進行意識訓練，每周1 次，每次30～60 min。向病人講解搔抓行為對疾病的危害，使病人意識到搔抓行為可受意識控制和在疾病控制中的重要性，指導病人正確認知搔抓行為，教會病人記錄瘙癢次數、出現時間、瘙癢程度、是否搔抓。第5 周～第6 周進行行為評估，了解病人瘙癢發作規律，緩解因素，發生搔抓行為時心理活動和行為活動，指導病人正確識別搔抓行為預兆（如著急，手指蜷縮）。第7 周～第8 周進行對抗訓練，在幫助病人正確識別搔抓行為基礎上，指導病人進行身心放松訓練，如腹式呼吸、聽舒緩音樂，在搔抓行為預兆發生時，緊握雙手，通過放松訓練轉移注意力。第9 周～第10 周進行應變控制訓練。如果經過放松訓練，對抗行為仍無法緩解瘙癢癥狀可通過拍打、按揉等方式替代。第11周～第12 周進行鞏固訓練，評估病人對搔抓行為控制能力，控制能力欠佳者再次強調搔抓行為控制的重要性，轉變病人認知，提高其執行力。控制較好者繼續堅持訓練。家屬參與健康教育與HRT 同步進行，每周1次，每次45 min，連續干預12 周。干預方法：每例病人均選擇1 名或2 名家屬（每周照顧時間＞3 d），記錄病人及其家屬一般資料、聯系方式。在病人進行健康教育同時，對其家屬進行健康宣教，并讓家屬參與護理過程。健康教育形式以一對一講解、集體宣教、小型會議、宣傳冊等形式進行。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組搔抓次數、病情程度、新增皮膚破損、皮膚感染情況。②SP 癥狀評估：干預前、干預12 周后（干預后）采用皮膚瘙癢癥綜合評價量表[7]評估瘙癢程度、累及部位、瘙癢頻率，采用李克特4 級計分法，總分0～10 分，得分越高，表示癥狀越嚴重，其中0～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。③焦慮、抑郁：干預前后采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]評估個體焦慮狀態和嚴重程度，由病人自評，共20 個條目，采用李克特4 級評分法，1 分代表沒有，2 分代表偶爾有，3 分代表經常，4 分代表絕大部分時間有，分數越高焦慮程度越高。采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[9]評估抑郁程度，由病人自評，共20 個條目，計分方法同SAS。④干預前后采用皮膚病生活質量指數（Dermatology Life Quality Index，DLQI）[10]從癥狀感受、日常生活、休閑娛樂、工作學習、人際關系、治療6 個維度（10 個條目）評價病人生活質量，采用李克特4 級計分法，總分0～30 分，得分越高表示生活質量越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計學分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov 檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。所有統計均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（見表1）

表1 兩組病人干預前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（±s） 單位：分

與對照組干預后比較，① P＜0.05。

組別觀察組總分9.89±0.10 5.48±0.43①84.171＜0.001 9.93±0.03 7.94±0.69 24.279＜0.001例數71對照組71時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P瘙癢程度3.65±0.25 1.92±0.13①51.733＜0.001 3.59±0.28 3.12±0.15 12.468＜0.001累及部位3.12±0.51 1.85±0.21①19.402＜0.001 3.15±0.53 2.46±0.37 8.995＜0.001瘙癢頻率3.12±0.49 1.71±0.31①20.490＜0.001 3.19±0.42 2.36±0.30 13.550＜0.001

2.2 兩組病人干預后搔抓次數及中度瘙癢、新增皮膚 破損、皮膚感染發生情況比較（見表2）

表2 兩組病人干預后搔抓次數及中重度瘙癢、新增皮膚破損、皮膚感染發生情況比較

2.3 兩組病人干預前后SAS、SDS 評分比較（見 表3）

表3 兩組病人干預前后SAS、SDS 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后SAS、SDS 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數71 71 SAS SDS干預前42.21±6.36 42.23±6.34-0.019＞0.05干預后31.04±3.86 37.64±5.49-8.287＜0.05 t 值12.651 4.611 P P＜0.001＜0.001干預前38.42±5.26 38.05±5.31 0.417＞0.05干預后27.71±2.99 33.45±4.67-8.722＜0.05 t 值14.915 5.481＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人干預前后生活質量評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后DLQI 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后DLQI 評分比較（±s） 單位：分

與對照組干預后比較，① P＜0.05。

組別觀察組治療2.55±0.25 1.23±0.19①35.421＜0.001 2.51±0.23 2.04±0.15 14.423＜0.001例數71對照組71時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P癥狀感受2.21±0.36 1.05±0.21①23.452＜0.001 2.23±0.74 1.95±0.59 2.493＜0.05日常生活2.04±0.86 1.16±0.35①7.986＜0.001 2.01±0.41 1.73±0.30 4.661＜0.001休閑娛樂2.29±0.36 1.31±0.20①20.051＜0.001 2.54±0.36 2.02±0.25 9.997＜0.001工作學習2.62±0.21 1.71±0.13①31.046＜0.001 2.55±0.24 2.05±0.19 13.764＜0.001人際關系2.34±0.36 1.17±0.14①25.523＜0.001 2.39±0.42 2.03±0.33 5.679＜0.001

3 討論

老年人皮膚老化、水分流失、干燥萎縮，皮脂腺、汗腺分泌功能降低，加之內外因素刺激容易出現陣發性、轉移性瘙癢癥狀[11]。SP 病程較長，目前尚無有效的治療手段，發作時病人奇癢難忍，引起習慣性搔抓行為，導致皮膚破損、疼痛和感染，加重瘙癢發作，形成惡性循環[12]。如何控制SP 病人搔抓行為是控制SP 癥狀的關鍵，口服和外涂藥物治療不能長效控制瘙癢癥狀，且具有毒副作用。臨床研究顯示，SP 病人習慣性搔抓行為養成后，即便在無瘙癢感情況下也會出現搔抓行為，形成“瘙癢-搔抓”循環[1-3]。因此，打破該行為循環模式是治療SP 的突破口。HRT 作為心理治療方法的一種，基于認知行為學習理論，通過重建新條件反射糾正病態行為，代替不良行為習慣。現有研究顯示，HRT在強迫癥相關疾病的治療方面具有明顯效果[13-14]。家屬參與健康教育模式可提高病人社會支持力度，改善病人負性情緒[15]，利于行為方式轉變。本研究將HRT和家屬參與健康教育模式有效結合，探討其在老年SP病人治療方面的應用價值。結果顯示，觀察組干預后搔抓次數及中重度瘙癢、新增皮膚破損、皮膚感染比例均低于對照組，干預后瘙癢程度、累及部位、瘙癢頻率評分、皮膚瘙癢癥狀總分均低于對照組，說明HRT 結合家屬參與健康教育模式可有效改善SP 癥狀，抑制SP 病人搔抓行為，降低搔抓行為導致的皮膚破損和感染風險。HRT 理論認為，不良行為習慣的發生均由具體刺激引起，并導致病態反應條件反射。因此，打破搔抓行為條件反射鏈可有效制止搔抓行為。觀察組SP病人干預過程中通過意念訓練、行為評估幫助病人認識到搔抓行為的可控制性，并識別搔抓行為預兆，在搔抓行為預兆發生時立即采取放松、抵抗方法制止搔抓行為的發生，久而久之，隨著行為強化逐漸形成新的條件反射與病態條件反射相抗衡，最終代替病態行為習慣，有效緩解臨床癥狀，降低“瘙癢-搔抓”惡性循環引起的皮膚損害。這與Yates 等[16]在兒童圖雷特綜合征和慢性抽動障礙應用HRT 治療的結論一致，HRT 治療明顯降低患兒抽動程度。家屬參與健康教育模式可提高病人社會支持力度，滿足病人情感需求[15]。SP 病人長期面臨瘙癢癥狀困擾，飽受疾病折磨，難免產生焦慮、悲觀、失望、抑郁等惡性心理，而家庭支持系統是病人強有力的精神支柱，有效的社會支持可增加病人治療信心，緩解負面心理及其影響[17]。家屬參與健康教育模式讓病人家屬全程參與病人護理和健康教育，家屬同病人一起參與一對一講解、集體宣教、小型會議等健康宣傳，可幫助病人更好地理解和實踐健康教育內容，養成健康的行為習慣，同時家屬參與健康教育模式在一定程度上增加HRT 干預效果，因此HRT 結合家屬參與健康教育模式可更有效地抑制病人搔抓行為，減輕瘙癢癥狀。HRT 結合家屬參與健康教育模式可有效降低老年病人焦慮和抑郁程度，優于常規健康教育和心理干預。SP 病程遷延不愈，反復發作，嚴重影響病人睡眠和生活質量，病人普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒[18]。負性情緒可導致神經內分泌功能紊亂，介導瘙癢超敏反應，加重瘙癢癥狀，同時負性情緒可導致自主神經功能紊亂，降低免疫功能，不利于疾病的治療和癥狀改善[19]。本研究結果顯示，觀察組病人HRT 治療過程中通過意識訓練，糾正病人錯誤意識觀念，幫助病人重新建立對疾病認知，進而保持良好的心態，其次HRT 對抗訓練中指導病人進行身心放松訓練也有助于緩解病人負性情緒。結合家屬參與健康教育，讓家屬全稱陪伴病人治療和護理過程，有效建立和強化病人情感支持，讓病人感受到家庭的關愛和溫暖，降低病人焦慮和抑郁程度。

SP 病人因瘙癢癥狀長期反復存在，搔抓引起皮膚疼痛、感染，睡眠質量下降，焦慮、抑郁等問題困擾，生活質量嚴重下降。本研究利用HRT 治療抑制病人搔抓行為，改善瘙癢癥狀，降低SP 對病人生活質量的影響，使其更好地生活。家屬參與健康教育，增加病人與家屬之間的理解、支持、信任、關心和鼓勵，有助于構建和諧家庭關系，讓病人倍感親情溫暖、家人的呵護和重視。因此，病人心理得到極大安慰，對生活充滿信心，從而獲得較高的生活質量。楊洪芬等[15]對肺癌病人實施家屬同步健康教育，病人生活質量評分明顯提高。荊瑤等[17]的研究同樣指出，家屬參與多元化健康教育有利于構建家庭和諧，降低腦卒中病人疲勞感。本研究結果顯示，觀察組干預后癥狀感受、日常生活、休閑娛樂、工作學習、人際關系、治療評分均低于對照組，說明將HRT 和家屬參與健康教育模式有效結合是提高SP 生活質量的有效手段。

4 小結

HRT 結合家屬參與健康教育模式有助于糾正SP病人搔抓不良行為習慣，降低搔抓行為帶來的皮膚破損和感染概率，減輕瘙癢癥狀，緩解焦慮、抑郁情緒，提高其生活質量。