腦卒中后認知功能障礙病人認知功能訓練研究進展

張凱麗，費 麗，李占肖

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海200433）

腦卒中后認知功能障礙（post-strok cognitive impairment,PSCI）是指在腦卒中后6 個月內出現認知障礙的一系列綜合征[1]。研究顯示，腦卒中后出現認知、抑郁等改變的病人占腦卒中人群的20%～50%[2-4]。腦卒中不僅易致認知功能障礙，同時易加速病人認知功能障礙并最終進展為癡呆。研究顯示，腦卒中使病人發生癡呆的概率增加4～12 倍[5]。PSCI 不僅增加病人病死率[6-7]，亦嚴重影響病人的日常生活活動能力和社會功能。早期認知康復訓練不僅能改善腦卒中后病人的認知功能障礙，而且還能促進病人日常生活活動能力的恢復[8-9]。目前，國內外對PSCI 認知功能訓練的研究較多，現綜述如下。

1 PSCI 流行病學

依據簡易精神狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）標準評估，在加拿大等北美洲國家，腦卒中 后3 個月PSCI 患病率 為20%[10-11]，5 年 內可增加至29%。Pendlebury 等[12]系統評價中預計腦卒中后累積PSCI 發病率以每年3.0% 的速度線性增加。在英國和瑞士等歐洲國家，腦卒中后3 個月認知功能障礙發生率為24%～39%[13]；韓國的一項大規模、多中心、隊列研究納入620 例缺血性腦卒中病人，結果顯示腦卒中后3 個月病人PSCI 的患病率高達69.8%[14]。目前，我國65 歲以上老年人群中輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患病率為20.8%，血管因素相關MCI 最多，占所有MCI 的42.0%[15]。PSCI 發生率因病人所處區域、人種、診斷標準等不同而存在較大差異[13]，也與評估距腦卒中的時間、腦卒中次數、評估方法相關。腦卒中后病人何時開始進行認知篩查能準確識別尚無研究及指南推薦。

2 PSCI 認知功能訓練方法

2.1 早期功能訓練的重要性 在Nys 等[16]的研究結果中，早期執行功能障礙、視覺記憶障礙、主觀單側忽略的病人在腦卒中后6 個月，軀體功能、心理健康狀況及社會功能均顯著下降。且隨著認知功能的降低，病人的功能獨立性減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低[17]。近年來，國內外文獻陸續報道和證明早期康復治療的可行性、安全性及有效性[18]。早期功能訓練和治療，可以有效改善病人的認知水平和運動能力，減少并發癥的發生，有助于病人早日回歸家庭與生活[7,19-20]。

2.2 認知功能訓練 腦卒中后認知功能的恢復有賴于受損神經細胞的修復和皮質重建，而強化功能訓練可加速皮質重建過程[1]。國內外文獻表明，對病人的認知功能訓練大致分為補償訓練和直接修復認知訓練兩個方面[21-23]，具體如下。

2.2.1 補償訓練策略 指導病人針對特定的活動能力損害，管理自身的認知障礙，促進其恢復獨立的生活，包括生活環境的改變或改變做某件事情的方式。包括內部策略（如使用視覺圖像，分割或縮寫彌補記憶困難，使用結構化的解決問題和規劃方法，以彌補執行功能障礙）、外部策略（如使用日記、計時器和導航設備）或環境策略（如建立一個安靜的工作空間，沒有視覺上的干擾）。

2.2.2 直接修復認知訓練 通過某種訓練方法直接改善病人損害的認知域。①記憶力訓練：背數字、倒背數字、短文復述、詞語配對等，并指導病人利用聯想法、分斷法、編故事法等記憶技巧提高記憶效果，指導病人使用適合自己的輔助設備，如記事本、卡片、電子記事本等輔助日常事務的完成；②注意力訓練：計算機顯示寫滿隨機排列的“0～20”數字，要求病人在盡量短時間、盡量少錯誤情況下按大小順序找出所有數字，然后增加難度到30 個數或50 個數不等；③計算力訓練：設計一些與日常生活有關的內容讓病人進行計算，如模擬在超市購物等；④執行及解決問題的能力訓練：安排與日常生活有關的問題讓病人解決，如分蛋糕、穿衣等；⑤失用癥、失認癥訓練：對患側肢體進行各種感覺刺激、站在患側對病人講話等；對于視覺失認的病人則反復訓練辨別物品、形狀、顏色等，并充分利用其他感覺刺激，如觸覺、聽覺等。對失用癥病人則把日常生活的各種動作進行分解練習，再訓練連續動作，并手把手指導病人進行活動；對意念性、運動性失用的病人，多用言語指導，多利用其下意識的動作[24-27]。

3 聯合認知功能訓練方法

3.1 聯合運動功能訓練 國外臨床研究提示，多種形式的有氧運動能夠改善MCI 病人的認知功能，包括記憶、執行能力等[28-31]。綜合性運動干預方式也被證實能夠改善認知障礙病人的整體認知能力[32]。常規的運動功能訓練包括良肢位擺放、肢體主動及被動運動、肌肉力量訓練、體位訓練、日常功能訓練。程小蕓等[33-35]采取“運動想象”療法聯合認知功能訓練改善了病人的認知功能。具體方法：讓病人在接受康復治療前先進行30 min 的運動想象，之后進行常規康復訓練30 min。運動想象內容主要包括轉移、穿衣、進食以及步行等。康復師對病人進行講解，病情觀察，掌握正確的感覺及相關運動模式，再進行想象訓練。其他干預措施，如有氧運動、阻力訓練等對腦卒中后認知障礙改善亦有統計學意義[36-37]。

3.2 聯合計算機系統 基于計算機輔助認知功能訓練的系統目前廣泛用于臨床認知康復[38-39]。Dasnair等[40]對13 項隨機對照試驗（RCT）進行系統評價，結果顯示計算機輔助記憶訓練使病人認知功能顯著改善，但不排除量表產生的客觀記憶。Rehacom 系統模塊圍繞認知障礙注意力、記憶力、執行控制能力、視覺構造能力、邏輯思維能力等近30 個領域，具有極強的針對性，目前廣泛用于臨床治療中[41-43]。張吉青等[44]將計算機輔助訓練內容融入實際環境中，訓練內容包括超市購物（包含行程安排、預算等）、景區游園（識別各種植物）；模擬社區及家庭生活環境等現實環境訓練對病人病情、自理能力均有改善及提高。姜榮榮等[45]運用認知障礙診治儀ZM3.1 訓練系統（主要包括定向能力、專注能力、結構能力等訓練模塊）進行認知康復訓練，結果顯示病人定向力、記憶力、理解能力均有所改善。但計算機輔助系統存在沒有根據病人年齡、職業、興趣愛好等不同進行訓練內容的分類，且訓練內容需系統更新。

3.3 聯合重復經顱磁刺激 重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）是一種無創電生理技術，通過刺激大腦皮質可引起局部或遠隔部位神經元興奮性改變，達到興奮或抑制局部大腦皮質功能等目的[46]。近年來，國內外就rTMS 對認知功能的影響進行了大量研究，顯示rTMS 能改善腦卒中病人失語癥、單側空間忽略或其他認知功能障礙[47-48]。依瑞德產CYY-1 型磁刺激治療儀，最大磁刺激強度可達3 T，磁刺激線圈直徑為125 mm，將刺激線圈水平放置于左側額葉背外側區，磁刺激強度為80%～90%運動閾值(motol threshold，MT)水 平。低 頻rTMS 組 磁 刺激頻率設定為0.5 Hz，每刺激2 s 則間隔8 s，每次治療20 min，每 天 治療1 次，每 周 治 療5 d[49]；高頻rTMS 組磁刺激頻率設定為3～10 Hz，每刺激2 s 則間隔8 s，每次治療20 min，每天治療1 次，每周治療5 d[46-48]。

3.4 聯合虛擬現實(virtual reality,VR)技術 VR 技術是以計算機技術為核心，結合相關科學技術，生成與真實環境中視、聽、觸感等方面高度近似的數字化環境，用戶借助外接裝備與數字化環境中的對象進行交互作用、相互影響，可以產生身臨其境的感受和體驗[50]。虛擬康復中，病人可以通過多種方式與環境進行互動，從簡單的鼠標或者操縱桿，到由攝像頭、傳感器和觸覺反饋設備構成的復雜互動系統[51]。這一特點決定了VR 康復的干預方式多種多樣，可以坐在電腦前操作操縱桿[52]，也可以全身參與活動[53]。研究證實，VR 技術在認知功能康復評定和治療方面具有傳統康復所無法比擬的優勢[54-55]。

3.5 聯合針灸 現代針刺研究表明，針刺督脈經穴能改善腦血液循環，擴張腦血管，提高大腦皮質的興奮性[56-57]。于曉剛等[58]對腦卒中后認知障礙病人取百會、神庭等督脈經穴，經3 個療程治療后，實驗組日常生活活動能力（ADL）評分、MMSE 評分較對照組提升明顯。劉蘭群等[59]研究發現，對四神聰、神庭、本神進行電針治療可顯著提高病人MMSE、蒙特利爾認知評估（MoCA）得分。近年來，針刺治療在腦卒中后認知功能訓練中應用越來越廣泛，各家集所長，創造出多種多樣的針刺方法，包括頭針、頭皮針、體針、舌針、靳三針、醒腦開竅針法、眼針、項針、電針、針藥結合以及溫針灸等[61]。雖然針灸治療方法多種多樣，但需要大量的臨床及基礎實驗提供更有利的證據。

4 小結

PSCI 病人的評定和早期干預康復訓練至關重要，目前在國內已引起醫護人員的重視。PSCI 病人的整體認知功能訓練日趨完善，種類多樣化，技術成熟化，使得病人的認知功能、運動功能及自理能力均有所改善。但對認知功能領域中單個領域的認知訓練，多集中于較常見認知領域的評估與治療，如記憶功能、注意功能、定向功能等，而對單側忽視、視空間等領域的評估及治療較為少見，需要進一步探索研究。