李富增，翟志光，崔蘭鳳，劉國(guó)星，劉 暢，王成祥

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

1 “治中焦如衡，非平不安”的理論基礎(chǔ)

“治中焦如衡，非平不安”理論由溫病學(xué)家吳鞠通首先提出。《溫病條辨》[1]168云：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，蓋早平一日，則人少受一日之害；治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見(jiàn)，則人登壽域。治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。”吳鞠通運(yùn)用象思維方法，從外感和內(nèi)傷兩方面提出總的治療原則，此外又從三焦理論闡釋了中醫(yī)對(duì)溫病治療的指導(dǎo)原則和用藥規(guī)律。“治上焦如羽，非輕不舉”，是指宜用輕清升浮之品以防藥過(guò)病所；“治下焦如權(quán)，非重不沉”，意為使用重鎮(zhèn)平抑之藥物直達(dá)藥所，兩法吳鞠通論述甚明，不多加贅述[2]。關(guān)于“治中焦如衡，非平不安”，筆者認(rèn)為有以下兩層含義：一是外感中焦溫病。葉天士《溫?zé)嵴摗穂3]言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保杭竟?jié)，當(dāng)人體衛(wèi)外不固、起居不慎或寒溫失調(diào)時(shí)，風(fēng)溫之邪趁虛而入，即發(fā)為外感溫病。風(fēng)熱之邪屬陽(yáng)屬熱，具有升散疏泄的特點(diǎn)，肺為五臟六腑之華蓋，風(fēng)熱之邪多先犯之。因肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)氣敷布皮毛，風(fēng)熱邪氣侵襲肺衛(wèi)，使衛(wèi)氣閉郁，肺失宣降，表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽等癥狀。若感邪較重，肺衛(wèi)之邪未解，可發(fā)生順傳和逆?zhèn)鲀煞N趨勢(shì)。在心氣不足或治療失當(dāng)時(shí)，肺衛(wèi)之邪易逆?zhèn)餍陌豁槀鲃t表現(xiàn)為肺衛(wèi)之邪沿衛(wèi)氣營(yíng)血方向由表向里傳變，邪氣不解由衛(wèi)入氣，順傳于足陽(yáng)明胃經(jīng)，表現(xiàn)為中焦陽(yáng)明熱熾的特點(diǎn)，身大熱，口大渴，大汗出，苔黃燥，脈洪大，此為肺衛(wèi)之邪所致的外感中焦溫病；二是內(nèi)傷脾胃病。脾胃為人體升降之樞紐，脾為濕土之臟，胃為水谷之海；脾以升為和，胃以降為順；脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥。脾胃升降有因，燥濕相宜方能發(fā)揮正常生理功能。若平素脾胃虛弱之人飲食不節(jié)，又逢氣候炎熱，雨濕過(guò)多則易感受濕熱病邪，表現(xiàn)出身熱不揚(yáng)、頭重如裹、身重肢倦、胸悶脘痞、苔膩脈緩等以內(nèi)傷脾胃病為中心的濕熱之象。

2 “治中焦如衡，非平不安”與痰熱型慢性咳嗽的聯(lián)系

2.1 中焦如衡，咳止癥減

“衡”即秤桿，《辭海》解釋為平也。《溫病條辨》[1]25言：“天地與人之陰陽(yáng)，一有所偏，即為病也。偏之淺者病淺，偏之深者病深，偏于火者病溫、病熱，偏于水者病清、病寒，此水火兩大法門(mén)之辨，醫(yī)者不可不知。”外感中焦溫病抑或內(nèi)傷脾胃病，均隸屬于“中焦”。肺衛(wèi)之邪不解，肺氣失宣發(fā)為咳嗽，邪氣由衛(wèi)入氣，順傳肺胃，咳而喘急；太陰脾濕，濕蘊(yùn)成痰，郁久化熱生火，氣機(jī)失調(diào)作咳。吳鞠通基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“糾偏調(diào)衡”的思想，更加重視平調(diào)脾胃臟腑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“脾宜升則健，胃宜降則和”理論，使中焦脾胃納運(yùn)相得，升降相因，氣機(jī)調(diào)則咳止。中焦脾胃為后天氣血生化之源，在脾胃系統(tǒng)中，脾居于核心主導(dǎo)地位，胃為腑，從屬于脾，中焦脾胃功能的正常與否關(guān)系到人體是否維持正常的生理功能和健康和諧的平衡狀態(tài)。因脾胃氣機(jī)不調(diào)所致的外感中焦溫病，治療上需要發(fā)揮中焦脾胃的正常樞機(jī)調(diào)節(jié)功能，脾胃之氣的充盈和氣機(jī)升降出入的和調(diào)，是中焦脾胃發(fā)揮正常樞機(jī)平衡的重要基礎(chǔ)，升脾氣，降胃濁，燥脾濕，潤(rùn)胃陰，惟有中焦脾胃如衡，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，方能使肺氣得以宣降，咳嗽得減。

2.2 辨證推法，止咳求平

蔡淦[4]認(rèn)為，脾與胃之間存在陰陽(yáng)、寒熱、升降、虛實(shí)、燥潤(rùn)多方面屬性及功能差異，因此在治療時(shí)更宜虛實(shí)兼顧、寒熱適宜、升降并調(diào)、剛?cè)嵯酀?jì)。脾胃之病變證頗多，歸納不外乎濕熱為患，或陽(yáng)明胃熱獨(dú)熾，或濕與熱相互搏結(jié)，更有濕熱久蘊(yùn)成痰，表現(xiàn)為久咳不愈之癥。臨床中辨清濕與熱之偏重，有白虎湯清泄陽(yáng)明，加減正氣散方、三仁湯和瀉心湯類宣化中焦?jié)駶帷⑶寤薪節(jié)駸幔宦樾邮蕼⑶褰鸹禍沃箍龋鍩峄怠ｊ?yáng)氣旺盛之人多胃中有濕氣，因陽(yáng)明為水谷之海，胃中濕氣彌漫，在內(nèi)不能運(yùn)化水谷之濕，在外感受時(shí)令之濕，出現(xiàn)濕從熱化之象，表現(xiàn)為熱重于濕或濕熱并重之證；陰氣亢盛之人多脾中有濕氣，因太陰為濕土之臟，飲食不節(jié)或素體虛弱等因素多引起脾氣不足，運(yùn)化功能失常，病邪內(nèi)生，加之外邪入里，內(nèi)外合邪，濕氣停聚中焦，難以驟化，久則與熱相合，以陽(yáng)虛寒濕或濕重于熱為主要證候表現(xiàn)。慢性咳嗽之患，惟有治之如法，方能使陰陽(yáng)以平為期、五行生克制化為常、臟腑氣血以和為貴，證之不同法亦不同，辨證推法，調(diào)平求和，達(dá)到以平為要之目的。

2.3 痰熱之咳，緩中求安

“安”有平安之意，脾胃互為表里，脾為陰土，胃為陽(yáng)土，脾胃臟腑功能安和，燥濕相濟(jì)，陰陽(yáng)和調(diào)，則邪不可干。薛雪[5]云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”濕熱之邪困阻中焦脾胃，氣機(jī)升降失司最易聚成痰熱，痰熱阻肺，久咳不愈。而“燭其為水之病也，而溫之熱之；燭其為火之病也，而涼之寒之，各救其偏，以抵于平和而已”[1]25，為吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之本意。所以痰熱之咳的治療，應(yīng)遵循正治原則，健運(yùn)中焦，宣肅肺氣，用藥應(yīng)因癥而設(shè)，不可急于求成，見(jiàn)咳止咳。溫病學(xué)者劉國(guó)強(qiáng)教授亦指出[6]，不能將“治中焦如衡”簡(jiǎn)單地理解為用藥不可失于薄亦不可失于厚，治法上不偏不倚中正和平，它不是指藥物性味的非薄非厚，治法上的不偏不倚，而是指糾正陰陽(yáng)水火偏盛的治法，和脾胃陰陽(yáng)，暢脾胃氣機(jī)，緩中求效。痰熱型慢性咳嗽多表現(xiàn)為咳嗽痰多，痰稠色黃難咳，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，兼有氣息短促、口干渴、便秘尿赤、面部烘熱、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)之癥，脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺，影響肺的清肅功能，肺氣上逆作咳。肺主氣，司呼吸，不耐寒熱，為人之?huà)膳K，久咳導(dǎo)致肺氣虧虛，痰郁久化熱，熱能煉液灼津?yàn)樘担祻臒峄蛱禑嵊艟茫挚珊膫侮帲侮幹绿摶鹕涎祝挚蔁捯簽樘担率箍人圆∏槔p綿，遷延不愈。治療上此類咳嗽不可速求，切勿見(jiàn)咳而止咳，應(yīng)抓住病機(jī)從本而治。中焦脾胃虛弱所致肺體不足引起的慢性咳嗽，應(yīng)在治療脾胃疾病的基礎(chǔ)上，緩緩加入治療咳嗽的藥物，脾胃功能健運(yùn)，機(jī)體自身抗邪能力增強(qiáng)，則可縮短治療慢性咳嗽的時(shí)間。

3 典型病案

陳某，女，48歲，2018年9月28日初診：胃痛伴呃逆1年余，間斷性咳嗽半年。1年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃痛伴呃逆，胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴糜爛，服用奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片等護(hù)胃藥后胃痛減輕，呃逆緩解。半年前患者因著涼出現(xiàn)感冒、咽痛，服用對(duì)乙酰氨基酚片、藍(lán)芩口服液后癥狀好轉(zhuǎn)，之后出現(xiàn)咳嗽，晨起咳嗽加重，服用止咳化痰藥后咳嗽減輕，此后間斷性咳嗽未予重視，今為求中醫(yī)藥治療來(lái)診。

刻下癥見(jiàn)胃痛，隱痛為主，胃痛時(shí)伴后背部疼痛，食后胃部堵脹感，進(jìn)食后胃痛減輕伴呃逆，右脅肋部時(shí)有脹痛，小腹偶有隱痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸燒心，間斷性咳嗽以干咳為主，無(wú)口干苦，無(wú)胸悶心慌，無(wú)頭暈，忽冷忽熱，后背部、頭部易汗出，眠可，大便每日一行，成形軟便，小便調(diào)，舌淡紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷胃痛，中醫(yī)診斷胃脘痛，辨證屬寒熱錯(cuò)雜，治以辛開(kāi)苦降、行氣化濕。方選半夏瀉心湯合香蘇散加減：清半夏9 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參12 g，香附10 g，高良姜6 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，蒲公英30 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，枳殼15 g，藿香10 g，白芍15 g，炙甘草3 g，免煎顆粒14劑，每日1劑，每日2次，開(kāi)水沖服。

2018年10月10日二診：胃痛明顯減輕，偶有呃逆，3 d前因受風(fēng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱Tmax38.3 ℃，服用對(duì)乙酰氨基酚片后熱退，現(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，晨起、夜晚咳甚，咯吐大量黃色黏痰，伴胸悶胸痛，咽干口干，無(wú)口苦，納尚可，眠差，咳嗽影響睡眠，大便每日1行，質(zhì)偏干，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷慢性咳嗽，中醫(yī)診斷咳嗽，辨證屬痰熱蘊(yùn)肺，治以清熱祛濕、化痰通腑。方選麻杏石甘湯合二陳湯合止嗽散加減：蜜麻黃6 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，清半夏6 g，陳皮10 g，白前10 g，蜜紫菀10 g，蜜百部10 g，黃芩15 g，瓜蔞30 g，魚(yú)腥草30 g，茯苓15 g，枳殼12 g，桔梗10 g，生甘草6 g，免煎顆粒10劑，每次1袋，每日3次，開(kāi)水沖服。

2018年10月17日三診：咳嗽次數(shù)和頻率明顯減少，咳痰量少，無(wú)明顯胃痛，大便通暢，舌淡紅，苔薄略黃，脈弦細(xì)數(shù)。外邪已祛大半，給予麥味地黃丸加減補(bǔ)益肺腎收功。3個(gè)月后隨訪，服三診處方1個(gè)月后，胃痛、咳嗽等癥狀已除，病未再發(fā)。

按：患者因飲食失調(diào)，喜食油膩辛辣，濕熱積于胃脘，胃腑氣機(jī)郁滯，血行不暢，不通則痛，胃氣失于和降出現(xiàn)胃部隱痛；氣機(jī)郁結(jié)，胃氣上逆發(fā)為呃逆；氣郁阻于脅肋部，則見(jiàn)右脅部脹痛；胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴糜爛，脾胃功能受損，脾運(yùn)艱遲，胃氣壅滯，脾胃氣機(jī)不調(diào)致使胃脘堵脹感；后天氣血化源不足，易受外感六邪侵襲，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬犯肺，故咳嗽。舌淡紅，苔黃厚，脈滑數(shù)，為中焦脾胃濕熱之癥。考慮病程已久，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療遵“治中焦如衡，非平不安”之意，清熱祛濕的同時(shí)兼以行氣，所謂“氣行則濕化”，故選用半夏瀉心湯合香蘇散加減。方中清半夏、干姜辛溫和胃降逆，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒清泄里熱；易人參為黨參，合炙甘草益氣健脾和中；高良姜、香附，參良附丸意，增強(qiáng)溫胃散寒止痛之效；香附、蘇梗、陳皮為田德祿[7]易蘇葉之加味香蘇散方，理氣消脹兼以燥濕化痰；炒苦杏仁、白豆蔻、枳殼、藿香為葉天士所謂“輕清流動(dòng)”之品，行氣化濕，濕化則熱無(wú)所依附，咳嗽亦減；芍藥養(yǎng)陰柔肝，合炙甘草酸甘化陰止腹部隱痛；蒲公英清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究[7]有保護(hù)胃黏膜的作用。正所謂《臨證指南醫(yī)案》[8]云:“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”，故二診時(shí)患者胃痛、呃逆明顯緩解。癥狀減輕，但因脾胃受損較久，外感風(fēng)邪，肺失宣降，上逆作咳；氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)蘊(yùn)化熱，故咳吐黃痰；痰熱郁阻氣機(jī)，耗傷津液，見(jiàn)咽干、口干；肺與大腸互為表里，肺熱移于大腸見(jiàn)大便偏干；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證，選方麻杏石甘湯合二陳湯合止嗽散加減，清熱化痰通腑。方中炙麻黃、杏仁、石膏辛涼宣泄，清熱宣肺而止咳；清半夏、陳皮、茯苓、白前、蜜紫菀、蜜百部燥濕化痰；黃芩、瓜蔞、魚(yú)腥草為專利扶正解毒化瘀方[9]之主藥，排痰通腑；枳殼、桔梗、生甘草行氣之中加強(qiáng)化痰之功。三診患者諸癥減輕，正如《素問(wèn)·五常政大論篇》[10]言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜,食養(yǎng)盡之。無(wú)使過(guò)之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。”選方麥味地黃丸加減，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)能自我恢復(fù)，以求“正氣存內(nèi)，邪不可干”。