“形-氣-神”三位一體理論在中醫康復學中的核心作用探討?

蘇 嘉，謝平金，廖 璐，余 瑾，譚興舉，王佳鑫

(1.廣州中醫藥大學，廣州 510405；2.佛山健翔醫院，廣東 佛山 528000；3.深圳市羅湖區中醫院,上海中醫藥大學深圳醫院，廣東 深圳 518000)

中醫康復學是一門通過積極的康復措施使傷病殘疾、慢性病、老年病和急性病恢復期患者，從身體功能和精神情志盡量恢復到原來健康狀態的綜合性學科，其重點是幫助患者達到更好的愈后效果[1]。中醫傳統醫學所包含的“康復”含義主要有三，一是強調正氣恢復康復的重要性，二是疾病治療預后的康復判斷，三是精神情志的調養康復[2]。20世紀80年代，隨著西方康復醫學的發展和傳入，“中醫康復學”作為中醫學理論體系的一個獨立概念被提出[3]，并逐漸在盡量體現康復醫學主要著眼于功能障礙的特點上，對中醫康復標準體系進行初步構建和分類[4]以及中醫康復學名詞術語規范化[5]。但是當前中醫康復學的具體邊界和內涵仍模糊不清。因此，如何理清其與西醫康復以及其他容易混淆學科之間的關系，如何著重反映中醫康復學的基本理論和基本原則，是我們應該考慮的問題。首先，筆者認為《中醫康復學》應與《中醫養生學》區分開。康復指的是通過治療和調理疾病，幫助患者身體得以恢復到先前狀態，其前提便是要先出現病變[6]。而中醫養生學中“治未病”主要思想：未病先防和既病防變，即針對病前、病中、病后分別采取預防性干預措施，以防疾病的發生、傳變、復發[7]，兩學科之間不能混為一談。其次，雖然中醫康復醫學涉及治療手段種類繁多，諸如針灸、推拿、導引法、中藥內服外用、音樂療法、芳香療法以及功能運動鍛煉的處方等，但《中醫康復學》并不等同于《針灸學》《推拿學》《中醫養生學》甚至《西醫康復學》，因為這些學科概念均不能完整展現《中醫康復醫學》內涵，中醫康復醫學需要相應的理論框架。為此，廣州中醫藥大學中醫康復醫學代表余瑾提出“狀態康復”概念，注重患者康復“形-氣-神”的全面狀態調整，與現代醫學模式“生物、心理、社會醫學模式”有異曲同工之妙，以期發揮中醫康復優勢，完善中醫康復內涵[8]。筆者通過充分汲取傳統中醫傳統基礎理論，對心身一元論的形氣神整體觀、精氣神理論、經絡氣血理論和傳統運動療法理論等進行總結歸納，并提出“形-氣-神”三位一體的核心理念。環繞身心狀態的評估與治療、心神狀態的調整以及治療手段中“以意領氣、以氣運身”促進康復三方面進行論述，并提出以“動靜互涵、形神共修”作為“形-氣-神”三位一體的核心內容，為中醫康復學的學科發展提供理論支點，具體闡述如下。

1 中醫康復學中“形-氣-神”三位一體觀點

中醫人體觀是人天合一和形神合一的整體，中醫證候具有明顯的心身醫學特征，生理和心理活動相互協調、統一。重視整體把握生命的內在精氣神狀態，心理影響生理調節整體狀態，促進疾病的療愈和功能康復[9-10]。狹義之形專指人的形體，形神一體觀所言之形，一般多指狹義之形，由五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨、經絡等組成的有機整體。態者心之能。《黃帝內經》稱心為“心者，君主之官，神明出焉”“五臟六腑之大主”，這是中醫理論心的學說中最為基本的觀點，亦是中醫康復學的基本理論觀點[11]。目前認為中醫康復學同時具備中醫學和現代康復學兩個特征，兩者之間相互包容、相互依托，中醫在整體觀念的思想引導，多學科間的交叉融合有助于中醫康復學的發展[12]。“形-氣-神”三位一體主要內容則是通過自主鍛煉和配合外在輔助治療手段(針灸、推拿、導引法、中藥內服外用、音樂療法、芳香療法以及功能運動鍛煉的處方等)，達到意識的提煉以養心神，以意領氣；自主呼吸的調整以練氣，使氣推動血運并周流全身；通過氣機的引導促進周身形體經脈暢通，營養整個機體，以氣導形，從而激發患者趨于康復的“狀態”，幫助患者身體恢復到先前的狀態。“狀態康復”與現代康復所指的“功能康復”相互補充、相互融合。《靈樞·九針十二原》云：“粗守形，上守神”，強調整體、神機的關注，形與神俱的整體恒動性，形神同治、心身整體狀態調節[13]。在中醫傳統療法與現代康復治療中，如何進行患者身心狀態的評估，如何進行心神狀態的調整以及如何激發狀態康復是中醫康復學中“形-氣-神”三位一體所需要闡述的重要部分。

2 以“形-氣-神”三位一體為核心理念的中醫康復學應用

2.1 形神關系——身心狀態的評估

“形為體用”“心主神明”，身心關系指的就是形神關系，實際上就是物質與精神的關系。中醫將人體看成氣、形、神的綜合體，三者合一、形與神具構成了生命：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也，一失位則三者傷矣”。《靈樞·天年》云：“血氣已和，榮衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，指出人體除了“血氣”“榮衛”“五臟”等生理物質基礎，還需具備“神氣”“魂魄”這樣的精神心理條件。目前有研究認為，心理、社會變量及其與生物學變量的互動，在各種內科疾病的患病脆性、病程和臨床結局中有至關重要作用[14]。故身心狀態的評估是中醫康復治療前對患者情況的總體狀態判斷，是確定治療方案以及治療預后的重要評判指標。筆者認為，從“形-氣-神”三位一體論角度評估身心狀態則圍繞兩方面，一方面則是身形狀態評估，另一方面則是心神狀態評估。

從身形狀態評估其本質是人體物質狀態的評估，其評估方式對于腦卒中、帕金森病、脊髓損傷等神經系統疾病中所占的比例較大，主要涉及三方面。一是應評估患者自身形體平衡狀態，如肌力肌張力、關節活動度、步態、言語如何、口眼歪斜、吞咽狀況等，為針對性的狀態調整提供資料；二是評估患者氣血虛實狀態，如《臨證指南醫案·中風》云：“若肢體拘攣，半身不遂……風陽挾痰火壅塞，以致營衛脈絡失和。[15]”《景岳全書》云：“凡屬陰虛血少之輩，不能營養筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者……總屬陰虛之證。[16]”對于中風患者康復前的氣血虛實進行分辨，有助于辨證施治中進行相應調整；三是應評估患者臟腑氣機的升降狀態，機體臟腑氣機體整體氣機是否失常，屬于五臟氣機失常還是六腑氣機失常等，如中風恢復期均可以依據氣機失常規律制定相應防治對策[17]。

從心神狀態涉及到核心意識層面，指的是人們對外界和自身的覺察與關注程度，其評估方式對于自閉癥、精神發育遲滯、老年癡呆、兒童聽力和語言障礙等疾病中所占的比例較大。《黃帝內經》以五神(神、魂、魄、意、志或智)概括感知覺和意識思維內容，以七情如喜、怒、憂、思、悲、恐、驚代表情緒情感的主要活動。《素問·宣明五氣篇》謂：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。人的精神意識活動雖由心主導而分屬于五臟，心神對魂魄意志有制約作用，在五神中占據統領地位[18]。《靈樞·本神》云：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”“魂隨神往來”說明魂代表與生俱來的潛意識；魄“并精而出入”，代表身體的各種感覺、本能反射和下意識等行為；“意”由心發(所憶)；“志”則為心發之意“所存”，代表經過意識、思維集中作用后的意志[19]。而其中“魂”“魄”受先天因素影響較大，但也可經后天訓練改變，“意”“志”則受后天因素影響較大，但亦先天條件也有不同程度的影響。

而心身互動更多的是情緒與氣機間的關系。古人云：“形不正則氣不順、氣不順則意不寧、意不寧則神散亂”。如中風后患者氣機的逆亂、氣血不通暢、形體功能萎廢等身形狀態因素，會使心神狀態受影響而出現中風后抑郁、中風后焦慮等情志障礙[20]。另外情志太過的心神狀態也會影響五臟各臟腑的生理功能、病理變化等身形狀態，對其發生及預后有重要作用[21]。而《靈樞·陰陽二十五人》則根據陰陽五行將人體質分為木形人、火形人、土形人、金形人、水形人，并針對人的外形、體質、情志進行分類闡述，如指出木形之人“有才，好勞心”“多憂勞于事”，火形之人“少信，多慮，見事明”“急心”等。筆者認為從人體形神構成原理上，心身互動在康復以及對心身醫學的發展等方面均具有重要的臨床意義。無論是身形狀態評估抑或是心神狀態評估，都應重視兩者之間的相互影響和聯系，身形狀態評估和心神狀態評估看似相互對立，實為互根統一關系。

2.2 心神狀態的調整

對于康復患者來說，心神狀態對康復效果具有決定性作用。主觀意志是否強，干擾情緒和情結是否多，直接影響其康復效果。情志活動易受外界環境的影響而致氣血陰陽失調，廣泛地存在于手術后患者，外在形體的改變及疾病自身導致的臟腑精氣損耗，均會產生情志病變，產后抑郁癥、更年期綜合征、癌癥放化療患者、中風病人、外科術后患者常伴有情志疾病。《素問·舉痛論篇》有言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”內在臟腑氣機紊亂也反作用于情志，五臟精氣的異常會造成情志的變化。《靈樞·本神》說：“肝氣虛則恐，實則怒……心氣虛則悲，實則笑不休。”肝藏魂，肝膽氣虛則會出現遇事失于決斷、膽小怯弱、誠惶誠恐之態；悲與笑均屬神的失調，除心藏神、脈舍神外，也涉及肝脾。正常的情志活動依賴于五臟氣機的調和，情志調暢是人體健康的重要因素。“養性之道，莫大憂愁大哀思，此所謂能中和，能中和者必久壽也”。氣機的升降出入是人生命活動的體現，中醫將情志活動歸于五志，七情五志均會引起氣機的變化。中醫常用的情志療法有移精易氣、以情勝情、順情從欲等方式，七情療法強調形神同調，兼顧意識思想的滲透。注重氣作為媒介，“呼吸精氣，獨立守神”，通過對氣的調控而控制精、神，建立在整體生命觀的理論基礎上，通過主動內在的意識活動，加外在強身健體的鍛煉，達到“正氣存內，邪不可干”。王永炎院士強調中風康復中的“松”與“靜”，通過指導患者主動的放松和入靜以及相關的心理疏導，消除患者的焦慮、抑郁等負性情緒，以提高語言康復訓練的效果[22]。而其中通過以心神主導的呼吸吐納及導引調整心神狀態，使患者專注和放松，有助于突破情緒和情結干擾，更好地發揮意識能動性，從而使患者達到我想康復、我要康復、我能康復的一種信念。另外除自主呼吸吐納及導引來調整心神狀態外，音樂療法亦是其中一種外在手段。《史記·樂書》云：“音樂者，所以動蕩血脈，流通精神而和正心也。[23]”《靈樞·邪客》曰：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。”《禮記·樂禮》云：“宮動脾、商動肺、角動肝、徵動心、羽動腎。[24]”五音通過誘發人體的經絡感傳來調節臟腑功能，進而影響人體的情緒變化，辨志施樂、以情勝情[25]，從而輔助調整心神狀態。目前廣泛應用于自閉癥患兒、腦癱患兒、腦卒中后抑郁、精神分裂癥等患者的康復治療。

2.3 以意領氣、以氣運身，促進“狀態”康復

《靈樞·小針解》云：“神者，正氣也。”“神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病”。在“形-氣-神”三位一體論的指導下，無論是自主鍛煉或是外在的針灸、推拿、導引法、音樂療法、芳香療法等輔助治療手段，都必須強調練意識以養心神，以意領氣；調呼吸以練氣，以氣推動血運和周流全身；以氣導形，通過形體、筋骨關節運動使周身經脈暢通，營養整個機體，從而激發患者趨于康復的“狀態”，幫助患者身體恢復到先前的狀態。嶺南針灸新學派，已故靳瑞教授的“靳三針”中入針方法強調緩慢進針，而容易得氣、辨氣和守氣，并要求施針時患者“調其神”(安定情緒、摒除雜念、集中精神體會針感)，強調調神即是調氣血、調臟腑、調陰陽，所以是治療疾病的根本[26]，并在兒童腦病、兒童自閉癥、輕度認知功能障礙等疾病的康復治療中有所發揮。正所謂“上工治神”。全國名老中醫藥專家賴新生教授提出“通元針法”，其主要思想強調人體元氣及臟腑神氣為調治核心，并通過調理經脈之氣匯聚和流通的共同通道任督二脈作為環節，達到通督養神以安臟腑、引氣歸元以調氣機、固本原的效果[27]，在抑郁性神經癥、精神分裂癥、癲癇等治療中亦有很好的效果和豐富的經驗。另外導引法作為一種由意念、呼吸、吐納、形體動作、按蹻等多方面內涵構成的傳統運動方法，注重動作以遠端肢體帶動近端肢體操作，強調呼吸中調整氣息的重要性和強調心神在保持調氣及形體穩定的一致性，在中風偏癱的康復運用中得到一定的認可[28]。筆者認為，以上輔助康復治療的手段，總體均是通過所謂“以意領氣，以氣運身”的方式，使人體達到臟腑調和、精氣流通、形神共養，達到身心健康提升的一種運動方式，總體激發人體趨向康復“狀態”，幫助患者身體恢復到先前的狀態。

3 “形-氣-神”三位一體核心內容

“形-氣-神”三位一體論充分汲取傳統中醫傳統基礎理論，對心身一元論的形氣神整體觀、精氣神理論、經絡氣血理論和傳統運動療法理論等進行總結歸納，并提出形-氣-神即所謂的“三角結構”，亦即精神心理-形體經絡-氣血運用于康復治療臨床運用之中。人體自我康復能力的本質是生命力，生命并以多層次整體聯系的狀態存在。以狀態為本，以功能為用，體現了“中體西用”的獨特發展思維，應重視狀態，通過自主鍛煉和配合外在輔助治療手段進行狀態調整，激活康復“狀態”潛能，促進重組和恢復功能。在東西方醫學文化的激烈碰撞交匯中，年輕的中醫康復學正在扮演著中醫整體性回歸的先鋒角色，中醫康復是以心身一元論的形氣神整體觀為指導思想，圍繞人體內在生命力之核心，以“精神心理-形體經絡-氣血”三角技術結構為具體著力點，通過自我康復能力的提升，以達到克服功能障礙和療愈疾病的目的。中醫康復學的發展，將促進中醫學整體性回歸的突破，推動中國特色康復醫學的發展。

3.1 穩住心神，激發“狀態”潛能

《素問遺篇·刺法論》云：“道貴常存，補神固根，精氣不散，神守不分……人神不守，非達至真。”《素問·上古天真論篇》中指出：“恬淡虛無”“精神內守”，主張人體對真氣涵養，并強調“守神”的重要性。康復治療是一個長期的過程，需要系統規范鍛煉和持之以恒的態度。“形-氣-神”三位一體論所提出的心神為主導的心能學，能很好地激發患者主觀能動性，在“形-氣-神”三角構架中穩住心神，能更好地以意行氣、以氣導形，促進康復。對于心身狀態調適較佳的患者，即便初始形體功能康復鍛煉較差，但容易堅持，“動則不衰”；而倘若心神不穩，心身狀態調適不佳，即便開始是形體功能康復鍛煉可，但不易堅持，后期效果則逐漸低下、退步，甚至出現“過猶不及”的反差。此外對于外來輔助治療手段，如針灸亦是強調以各種行針手法治神、調神、守神，以意行氣等變化，激發機體固有的抵御疾病和自我修復能力，同時可能也激發患者對其經氣強大的自我保護守神機制[29]。“形-氣-神”三位一體觀在康復治療中的運用原則強調三點：一是強調穩心神，意念、調息、動形的協調統一，使機體內外兼修；二是強調“中庸之道”，在康復鍛煉中循序漸進，“欲速則不達”；三是貴在堅持，康復治療過程并非一朝一夕，應持之以恒堅持不懈才能收到好的效果。

3.2 動靜互涵，形神共修

運用“形-氣-神”三位一體論指導康復治療中的特點是動靜結合、剛柔并濟、意氣相隨、內外兼修、身心并重，用8個字概括則是“動靜互涵、形神共修”。靜指的是收納心意，輕松自然，全身貫注，以培養正氣。動指的是形體鍛煉或輔助治療中的行氣活血，疏經通絡，筋骨關節運動。動靜互涵指的是“動中有靜”，即身形狀態調整康復治療中自主運動或者輔助治療時保持精神舒暢和情緒安寧狀態下進行康復治療，期間要守意、全神貫注以達心神狀態的統一；“靜中有動”即心神狀態調整時，保持呼吸和意念的自然和諧、流動順暢，以使周身經脈暢通，才能使精化氣生神，神御氣行，神行則氣行，神住則氣住。內養臟腑氣血，外壯筋骨皮肉。中醫學以“氣”為核心，以陰陽運動變化為內在驅動力，以動靜辯證法進一步明確，“天人合一““形神一體”為視角、以“中和思維”為防治觀等不同角度進行闡述，解決認識思維“碎片化”的問題，構建理論與臨床實踐的橋梁[30]。而在中醫康復學“形-氣-神”三位一體論核心理念的指導下，無論是針灸推拿、導引法、藥物療法、情志療法等康復治療疾病手段中，“形神共修”貫穿始終。