“火郁發之”在艾滋病治療中的應用?

高國建，吳 雪，劉 穎，鄒 雯，王 健△

(1.中國中醫科學院中醫藥防治艾滋病研究中心，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

“火郁發之”一詞首見于《素問·六元正紀大論篇》[1]：郁者，抑遏之意；火郁乃火熱之邪被郁遏于內不得透發而形成的病理改變。發之，為火郁之治則，即疏瀹氣機，使郁遏于內之火得以透發而解之意[2]。火郁傳變多端，或上擾頭面諸竅，或下迫腸道二陰，或內竄五臟六腑，或外淫皮肉筋脈，不僅見于溫病，內科雜病中也尤為多見，其治則可概括為“清透”二字，即給邪氣以出路，掃除阻礙邪氣外透之障礙，自可邪透熱退[3]。本文試圖從“火郁發之”理論淵源和臨床應用方面探討其在中醫藥辨治艾滋病中的應用。

1 “火郁發之”的理論淵源和發展

《素問·六元正紀大論篇》曰：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之”[4]，由此最早提出了火郁病證的病因病機和因勢利導的治療原則，成為中醫治療火熱病證的重要指導原則之一?；馃岜緸殛柺⑺?，其性炎上而升散，若有邪氣阻滯則郁閉于內而發病。風寒外襲、火熱內郁證治以發散風寒，使表邪去而郁火自散，此即《黃帝內經》“火郁發之”本義。

金元時期劉河間以善治火證而著稱，提出“六氣皆從火化”觀點，認為火熱之邪不僅有升散、亢奮之特點，且可怫郁而郁滯氣血、阻遏氣機，故其臨證尤重“發散”之法，所制防風通圣散為“火郁發之”治法的經典方劑；朱丹溪主張“氣有多余便是火”，闡明火郁證的病機，并認為氣、血、濕、痰、食、火皆可致郁，創制了治療“六郁”的越鞠丸，實為后世治郁立法[5]；而明代醫家張景岳認為審證求因、因勢利導，使郁遏之火熱之邪透發于外，皆為 “火郁發之”。誠如他在《類經》所釋：“發，發越也。故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發，非獨止于汗也。[6]”明代醫家龔廷賢《萬病回春》中所載內府仙方又名“升降散”，后世醫家將其奉如圭臬，作為調節氣機升降、透發郁熱的首選方劑[7]；清代醫家葉天士認為 “邪不解散，即謂之郁”[8]，且在溫熱病的衛氣營血論治中提出：“在衛汗之可也,到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣”[9]，把因勢利導、透邪外出之法貫穿溫熱病治療的始終，很好地體現了“火郁發之”的辨治思想。

由此可知，后世醫家在《黃帝內經》“火郁發之”基礎上多有發揮和應用，使“火郁發之”內涵更加豐富，極大地擴展了其臨證適用范圍。用升散、透達、疏導、宣通等法，使氣血津液運行道路通暢，則火熱自散，均屬“火郁發之”理論范疇[10]。

2 “火郁發之”在艾滋病治療中的應用

由于艾滋病的病因病機復雜，且中醫藥介入艾滋病的治療時間較晚，故應用中醫藥辨治艾滋病的經驗有限，尚未形成完整統一的辨證論治體系。目前不同醫家對艾滋病的辨證治療認識不一，或以外感為經、雜病為緯論治[11]，或從濕熱類溫病論治[12]，或從瘀血論治[13-14]。但艾滋病“疫毒”侵襲人體，深伏難解是其不易治愈的一個極其重要的原因，在這一問題上不同醫家認識是一致的。筆者認為應將“火郁發之”治法貫穿于艾滋病治療始終。

在艾滋病演變過程中，不同階段的病機特點各有不同，治療也各有側重[15]。故按照中華人民共和國衛生行業標準(WS293-2008)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[16]將艾滋病全程病變分為3期。

2.1 Ⅰ期(原發感染期)

艾滋病“疫毒”初犯人體，尚未深入，正氣充盛，抗邪有力，故治療應疏散表邪，盡快透邪外出。

若癥見身熱、頭痛、咽痛、咳嗽痰黃稠，脈浮數，舌苔薄白或兼黃，即《溫熱論》所說“溫邪上受，首先犯肺”[9]。肺主氣屬衛，其合皮毛，艾滋病“疫毒”和溫熱邪氣犯肺，肺氣膹郁，不能正常宣布衛氣和敷布津液，開闔失司，故見以上諸癥。葉天士指出“在衛汗之可也”，治療應宗“火郁發之”之旨，宣開肺氣，透邪外出，方用桑菊飲或銀翹散等辛涼之劑以輕宣上焦，展布氣機，氣機調和而邪隨汗出。

若癥見惡風寒，頭痛劇烈，發熱汗不出，周身疼痛，脈浮緊，舌苔薄白。此為“疫毒”之邪挾風寒侵襲人體，閉遏肌表，非麻黃湯難奏其效，方以麻、桂合用開表閉，麻杏互助調氣機，桂、草相合護心陽，實為解表散寒、“火郁發之”主方[5]。若不識此方，畏麻、桂辛溫而不用，必致郁熱內生反生他患。

2.2 Ⅱ期(HIV感染中期)

隨著“疫毒”之邪深入，正氣逐漸虧虛，而中醫認為艾滋病以“脾為樞機”[17-18]，脾氣虛則氣血津液代謝失常，伴隨出現痰凝、濕阻、血瘀、食滯等一系列病理產物。與此同時，多數艾滋病感染者在得知被HIV感染后，表現出一系列的情志問題。肝主疏泄而藏血，肝氣郁結則血運不暢而成瘀，且肝氣郁久易化火[19]，出現火熱內郁之象。

臨床研究和實踐顯示，無癥狀期HIV感染者常見的中醫證型有氣虛證、氣陰兩虛證、濕熱內蘊證、氣虛血瘀證、痰瘀互結證等,治療當以“益氣扶正”為主，兼以祛邪[20]。但肝氣郁結不暢，內郁之火不得泄越，“疫毒”之邪易內迫流灼，深入臟腑。故其治療在補氣的同時，也必須注重疏肝理氣解郁，同時兼化痰、祛瘀、除濕、導滯之品以宣暢表里三焦之氣機，使“疫毒”之邪易于清解。

若出現倦怠無力，低熱盜汗，咽干心煩，頭暈失眠者，可用黃芪、西洋參、二至丸等補氣陰的同時，加入白薇、梔子、紅花、夏枯草、莪術、浙貝母等清熱涼血、化痰散結之品[14]。若見脘腹脹悶、身體困重、身熱不揚、舌質紅苔黃膩、脈濡數者，可用三仁湯、甘露消毒丹等[19]，取其利濕化濁、清熱解毒之功。濕去熱清，氣機暢達，“疫毒”自能透達外出。若痰瘀互結，出現脅肋脹或刺痛、肢體麻木、胸悶脘痞、舌暗苔膩、脈弦滑者，可用金龍膠囊、血府逐瘀湯等[17]化痰祛瘀，疏通“疫毒”外達之道路。

此期多由急性期失治誤治發展而來，治療應注意因勢利導，給“疫毒”之邪以出路。不可一味重用寒涼之品，因寒則澀而不流，易致氣機郁塞而使三焦不暢，早用或過用寒涼郁遏其邪，使邪無出路而郁閉于內，阻滯氣機，反致病不能除。

2.3 Ⅲ期(HIV感染晚期，艾滋病期)

患者正氣大虛或“疫毒”之邪熾盛，治療雖以扶正為主，但必須時刻不忘給邪以出路，使“疫毒”透達于外。即遵古人“治內傷，于虛處求實”[20]之訓，而此處之“實”即指瘀血阻隔、痰熱內擾、火熱內伏、飲食積滯、濕毒流竄等阻滯氣機的因素。

2.3.1 若兼有瘀熱在里，阻隔“疫毒”外達者，可給予桃核承氣湯辛通血分閉結。“疫毒”之邪消耗津液而迫血妄行者，治宜疏散血分瘀熱以宣暢氣機，方如《千金要方》犀角地黃湯加連翹、甘草，力求輕靈透發，散其血分之瘀，靈其氣機，使血分之熱得以外散。

2.3.2 若兼痰熱壅肺，癥見咳嗽、喘息痰多者，可用千金葦莖湯合麻杏石甘湯化裁，宣肺化痰以達清熱止咳作用；與水氣結在胸者，可用小陷胸湯加枳實疏滌痰熱，引之下行；內陷心包之輕證而見舌絳而鮮澤者，可用菖蒲、郁金開痰熱之閉；蒙蔽心包而見神昏譫語者，可用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹以清心開竅，方中諸芳香透達，行氣化濁。

2.3.3 若兼火熱郁伏脾胃而致口瘡、咽喉潰瘍、惡心嘔吐、腹痛泄瀉者，可用錢乙的瀉黃散升散伏火；素貪食生冷，脾胃虛弱而致火熱郁阻，癥見倦怠食少、四肢筋骨間發熱者，可給予李東垣升陽散火湯[21]升中焦清氣、散脾土郁遏之火，使三焦暢通，郁火散則“疫毒”自去。

2.3.4 若兼有食積，郁阻氣機而見腹脹泄瀉、發熱或癢疹斑疹者，可用調胃承氣湯微和之，令其得通則已；或用保和丸化裁，方中連翹可散食積之郁火。此即去其壅塞，使“疫毒”外達。

2.3.5 若兼濕火疫毒流竄而見皮膚瘙癢、潰爛，或灼熱疼痛，發于口角、二陰者，可用龍膽瀉肝湯和五味消毒飲加減，亦是取其利濕清熱、解毒散結之功。

縱觀以上諸方藥無不體現“火郁發之”的思想，宣郁清熱，清中有散，使氣機通暢，郁開熱散，邪自外出。然艾滋病病因病機錯綜復雜，臨床癥狀變化萬千，切不可拘泥于原方，宜仿諸方之法而靈活變通，所謂“師古而不泥古”。

3 討論

綜上，《素問·六元正紀大論篇》中“火郁發之”最初是基于古人對自然現象的讀解，后世醫家將其大而化之，推而廣之，使其成為臨床治療熱病的一大重要法則，究其本質總為因勢利導、驅邪外出。筆者認為在艾滋病感染及其發病的整個過程中，“火郁”病因者居多，除艾滋病“疫毒”外，往往兼有寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、痰飲、食滯、濕毒等病理因素。因此治療必當審證求因，祛除火郁之由，調其氣機，郁解氣暢，則艾滋病“疫毒”之邪自無藏匿之所。