結(jié)合臨證 再探“陰火”?

崔翰博，關(guān) 懌，魏 青，任永麗

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

金·李東垣首提“陰火”理論，并立補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)除濕湯等方，發(fā)揚(yáng)“甘溫除熱”法以治療一些虛熱類疾病。但因其對(duì)陰火的闡釋頗有跨越，如《內(nèi)外傷辨惑論》載：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，卻未解釋濕阻為何導(dǎo)致陰火上沖？又言：“脾胃氣衰、元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”，卻未指明心火是否為陰火，氣衰又何以致火盛？以致后世對(duì)何為陰火及其產(chǎn)生病機(jī)爭(zhēng)論紛繁。或認(rèn)為陰火為濕濁內(nèi)郁所化之火[1]，或認(rèn)為是人體氣機(jī)因虛而致升降失利、氣非其位所生之火[2]，或曰因“子能令母實(shí)”，意為脾土濕盛而令心火旺[3]。即便在不同版本的中醫(yī)教材中，亦有“氣郁生熱”“氣血虛損而發(fā)熱”“中陽(yáng)外越”“腎陰不足、虛火上炎”“陽(yáng)虛外感發(fā)熱”等不同觀點(diǎn)[4]。若是氣郁之火，何不取理氣清熱之治法？若為陰虛之火何不以諸地黃丸滋陰清熱？或其病機(jī)轉(zhuǎn)歸含糊其辭。筆者結(jié)合李東垣著述以及近年來(lái)相關(guān)醫(yī)家認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用，認(rèn)為“陰火”當(dāng)為“脾虛化火”，而“脾虛精微不呈、心肺陰虛生火”為其基本病機(jī)。

1 中虛失呈，火失所涵

脾胃居于中焦，為“倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也”(《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》)。脾升胃降為一身氣機(jī)升降之軸樞。清·黃元御稱：“清濁之間，是謂中氣。中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也。”“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內(nèi)熱”(《脾胃論》)，李東垣明言“陰火”成因以及脾胃損傷的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，“脾胃氣虛，則下流于腎”(《脾胃論》)，這兩句涉及到陰火形成的病機(jī)關(guān)鍵，其論述跳躍令后世推揣。筆者認(rèn)為脾氣分陰陽(yáng)，即脾陽(yáng)為其運(yùn)化升清之能，脾陰為其所運(yùn)化之物，即胃磨水谷、腐熟而來(lái)之精微。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》載曰：“(脾主)為胃行其津液……臟腑各因其(脾)經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，故為胃行其津液。”又《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾陽(yáng)應(yīng)升提脾陰，輸至肺與心(因“肺朝百脈”“心主血脈”，心肺連屬“毛(肺)脈(心)合精”，故并受其精微于脾)。《脾胃論》載：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮。”可知若脾陽(yáng)不能升提精微，精微無(wú)以上呈而反下流，下流之精微或?yàn)橥褡瓒簦驗(yàn)楸沅缍ィ试唬骸扒鍤獠簧瑵釟獠唤担鍧嵯喔伞?《脾胃論》)。同時(shí)因脾不能升清精微至心肺而致心肺營(yíng)陰失于濡養(yǎng)，心失所養(yǎng)而心陰(心營(yíng)/心血)虧虛，心火失其所涵而外見(jiàn)火象即為“陰火”。其因心血不足而發(fā)熱者，李東垣稱之為“血虛發(fā)熱”。此外，李東垣所言：“起于下焦，其系系于心”(《脾胃論》)，“腎間陰火沸騰”(《內(nèi)外傷辨惑論》)皆為強(qiáng)調(diào)其水不治火、陰虛生熱的本質(zhì)，故其總病機(jī)為脾不升清，令精微不能呈遞心肺，心陰虧虛，火失所涵。臨床中疲倦乏力、氣短懶言、腹脹便溏等脾虛之象常見(jiàn)于慢性萎縮性胃炎[5]、銀屑病[6]、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[7]、糖尿病[8](《靈樞·本臟》“脾脆，則善病消癉”)等病癥中，其脾虛與某些熱象并存，通過(guò)甘溫除熱法取效也表明其從陰火辨證的合理性。

2 病位在心，虛火由生

李東垣言：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也”(《脾胃論》)，指明陰火實(shí)為心火。合前所述，心陰失養(yǎng)為心火產(chǎn)生之緣由。但因心為君主之官，不能受邪，故托名為“相火”。故又言“心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火”。“胞絡(luò)”即心包絡(luò)，憑之以“代心受過(guò)”。“蓋陰火上沖，則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴而為脈洪”(《脾胃論》)，“腎間脾胃下流之濕氣，悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，觀上述陰火諸癥，皆由心肺陰虛、虛火熏灼而生：心失濡養(yǎng)，水不治火而心火獨(dú)盛，火擾心君則煩熱、脈洪，火刑肺金而致喘急，火逆熱擾清竅而頭痛。

2.1 “火”癥紛繁 不拘心肺

臨證中陰火見(jiàn)癥各異，揣摩其“脾虛失于上呈，心肺陰虛火旺”之病機(jī)，不應(yīng)拘泥于煩、渴、喘等幾個(gè)癥狀。正如張萬(wàn)年等引用鄧鐵濤之觀點(diǎn)：“亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱……關(guān)鍵在于抓住氣虛或陽(yáng)虛這一本質(zhì)”[9]，未必見(jiàn)大渴、煩躁、喘急等癥狀。陰火病位在心，抓住心經(jīng)循行及心的生理功能、病理傳變，結(jié)合脾胃虧虛之本，有助于臨證發(fā)現(xiàn)陰火之火象。如“舌為心之苗”，心火循經(jīng)上灼可致口腔潰瘍，而脾胃虧虛又是其反復(fù)發(fā)作之源。正如《壽世保元》所載：“口瘡連年不愈者，此虛火也”，可給予補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯[7]治之。“心主血脈”，陰火伏于血中、濁瘀釀毒、毒損絡(luò)脈而致消渴病血管病并發(fā)癥[8]。橋本甲狀腺炎常有倦怠乏力與心悸、失眠、舌紅、脈數(shù)等并見(jiàn)，乃陰火內(nèi)擾心神之故[10]。火能刑金，皮膚屬肺金所養(yǎng)，銀屑病皮膚紅斑損害[6]既與陰火刑金傷于皮膚有關(guān)。脾胃不足，“陰火內(nèi)生，心火刑肺”，肺之氣陰受損發(fā)為喘促[11]。而火熱之象雖初始于心肺，但臨證又不拘于此。如消渴病因過(guò)食肥甘之味加之脾運(yùn)升清不及則聚濕于內(nèi)，以致“淫淫之甜味”上泛不已，積久則生蘊(yùn)熱，化生痰濁，阻礙升降出入以致消渴，陰火消灼，精微不得散四末百骸而肉削骨脫[12]。

2.2 營(yíng)衛(wèi)失布，因虛發(fā)熱

“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱”(《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》)，但兩者病機(jī)迥異。“心主血脈”“肺朝百脈”，心肺失其所養(yǎng)則脈中營(yíng)血虛乏。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣。”《素問(wèn)·痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。”《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味。”營(yíng)衛(wèi)源自脾胃所化之水谷精微，上輸至上焦心肺，藉由心肺之陽(yáng)氣布散循行周身。脾胃虧虛則營(yíng)衛(wèi)生化不及，營(yíng)衛(wèi)不能充皮膚、布肌表，衛(wèi)外失固而見(jiàn)惡寒發(fā)熱，故《脾胃論》有“無(wú)陽(yáng)以護(hù)其營(yíng)衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱”之描述。正如《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》所述：“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元?dú)庖玻患认铝鳎湫姆螣o(wú)有稟受，皮膚間無(wú)陽(yáng)，失其榮衛(wèi)之外護(hù)，故陽(yáng)分皮毛之間虛弱，但見(jiàn)風(fēng)見(jiàn)寒，或居陰寒處，無(wú)日陽(yáng)處，便惡之也，此常常有之，無(wú)間斷者也。”筆者臨證曾遇此類患者，平素倦怠乏力、面色萎黃或虛白、大便溏軟，發(fā)作性惡寒發(fā)熱，經(jīng)西醫(yī)檢查又無(wú)可確診，而以補(bǔ)中益氣湯治療后癥狀緩解。此類虛性發(fā)熱尚可見(jiàn)于癌性發(fā)熱。《外源醫(yī)編》有“正氣虛則生巖”之說(shuō)，癌性發(fā)熱常因勞累發(fā)作或加劇，兼見(jiàn)倦怠乏力、少氣懶言等脾虛之象[13]。此熱或?yàn)榈蜔幔蛐葑饔袝r(shí)(《脾胃論》“時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面”)，或僅自覺(jué)發(fā)熱，皆異于外感，因其并非外邪，乃營(yíng)衛(wèi)失和爾。李東垣稱陰火為“元?dú)庵\”，臨證常見(jiàn)癌性發(fā)熱患者隨著反復(fù)發(fā)熱，正氣虧虛日甚[14]。

3 甘溫除熱，莫犯虛實(shí)

“此皆脾胃之氣不足所致也”(《脾胃論》)，因而在治療“陰火”類證時(shí)，需慮其脾胃虧虛之本和心肺營(yíng)陰虧虛之關(guān)鍵，不能單純清熱瀉火，而必從“甘溫除熱”取法。正如李東垣所言：“若誤與白虎湯，旬日必死。此證脾胃大虛，元?dú)獠蛔恪！薄吧w溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”(《內(nèi)外傷辨惑論》)。而“內(nèi)傷不足之病，惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”。脾陽(yáng)升清不利，以黃芪健脾升清為主，輔以柴胡、升麻之輩升達(dá)木氣，木達(dá)則脾土左旋而升；脾陰耗損無(wú)以上奉心肺，取人參、當(dāng)歸益脾陰、養(yǎng)心肺之陰，心肺營(yíng)陰充盈則虛火自降；若因水谷精微不升，反下注停滯，化生濕邪，則以橘皮、茯苓、白術(shù)等滲利燥濕，羌活、獨(dú)活以芳香化濕，以濕去而陽(yáng)明復(fù)其右降之職；若陰火之勢(shì)正盛，慮其消灼元?dú)猓偌狱S芩、黃連、石膏瀉之，若為濕中蘊(yùn)熱、水中帶熱則以黃柏清熱燥濕而堅(jiān)陰，諸寒之味僅為權(quán)宜之法，稍稍佐之[15]。雖為制“火”而設(shè)，僅稍佐寒藥清之；雖補(bǔ)心肺陰液，不用滋膩之品，而以扶脾升清為主，令脾能升清而上焦得潤(rùn)、虛火自降。如消渴病治療中兼顧補(bǔ)土、升陽(yáng)、瀉火，并以芳香之味化其“下流之濕氣”[16]，令脾胃升降復(fù)轉(zhuǎn)而能得效。臨證以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方治療橋本甲狀腺炎取得理想療效[10]；治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)重用參芪等甘溫益脾之品以培其本，配伍升柴以升陽(yáng)散火，稍佐甘寒以清熱[17]；消渴病皮膚瘙癢給予升陽(yáng)散火湯培脾升清散火而得效[18]等。

4 總結(jié)

“陰火”之病機(jī)為脾胃虧虛、脾不升清而精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺陰虛生熱，其本質(zhì)為陰虛之熱，又不同于腎水虧虛之虛火上炎，乃心肺陰(營(yíng)陰、營(yíng)血)虛之火。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)，陰火即病理之火，可存在于西醫(yī)所謂代謝異常、應(yīng)激狀態(tài)、免疫異常或慢性炎癥等病理狀態(tài)中。陰火見(jiàn)癥對(duì)于不同患者、不同疾病的表現(xiàn)與程度各異，但均不離脾胃虧虛之根本。正如《內(nèi)外傷辨惑論》所載：“惟陰火獨(dú)旺，上乘陽(yáng)分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳。”“陰火”并非一個(gè)固定的證型，而是一系列具有共同病機(jī)演變規(guī)律的證候，其中脾虛(或兼濕停)、心肺陰虛、心肺陰虛之火不同程度地存在于陰火類證中，而依不同見(jiàn)證有所偏重，火熱所傷部位也不盡相同，同樣造成臨證所見(jiàn)之差異，因而也有學(xué)者總結(jié)為內(nèi)傷于氣之陰火，內(nèi)傷于血之陰火，內(nèi)傷于陰之陰火等類型[19]。采用甘溫除熱之法，以培補(bǔ)脾土為主，配伍疏木升清之品，以恢復(fù)陽(yáng)氣左升之機(jī)，同時(shí)配伍濡養(yǎng)心肺與適度的清火之藥味以恢復(fù)右降之性，如此令機(jī)體升降相應(yīng)、陰平陽(yáng)秘、本源得培而陰火得清。