姚乃禮從心脾論治味覺缺失驗案一則

王少麗，白宇寧，倪媛元，劉 震，姚乃禮

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

姚乃禮(1944-)是中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士研究生導師，博士后合作導師，首都國醫名師，第四五六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床、科研及教學工作40余載，具有豐富的臨證經驗，對慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化提出了“脾虛邪盛、毒損肝絡”理論，認為慢性萎縮性胃炎及其癌前病變核心病機在于“脾虛毒損絡阻”。在內科雜病及疑難病癥的診治方面，多立足于脾胃論治，在調治脾胃同時注重肝脾同調、心脾同治，臨證每獲良效，現將治療味覺缺失驗案一則總結如下。

1 典型病案

患者，女，45歲，2018年1月11日初診：主訴味覺缺失1月余?；颊咦允?個月前因外感于當地醫院行抗生素(具體不詳)靜滴治療，后出現味覺缺失，食不知味。2017年12月27日就診于中國醫學科學院北京協和醫院，經檢查排除顱內、鼻咽部、腫瘤、內分泌疾病等導致味覺缺失可能，口腔黏膜檢查亦未見明顯異常，遂給予甲鈷胺片、維生素B1、健腦合劑等營養神經藥物治療，癥狀較前稍有好轉。患者為求進一步治療，遂來中國中醫科學院廣安門醫院就診?？滔掳Y見：口內味覺缺失，伴身體反應較前遲緩，記憶力減退，胃脘脹滿，噯氣則舒，納眠可，大便3～4日一行且質黏，小便調。舌質暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔薄黃，脈左寸沉細，關尺弦，右細弦，尺弱。西醫診斷味覺缺失原因待查、藥源性味覺障礙可能，中醫診斷舌不知味，辨證屬心脾兩虛、脾胃不和、清竅失養，治療以健脾和胃、養心安神、行氣活血為法。處方：太子參20 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，丹參15 g，當歸15 g，桂枝6 g，石菖蒲15 g，遠志12 g，莪術6 g，旋覆花10 g(包)，代赭石15 g(先煎)，黃連5 g，厚樸花15 g，栝樓30 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。

2018年1月18日二診：患者訴服藥3劑后味覺功能已恢復。繼服4劑胃脘脹滿、身體反應遲緩、大便不暢均較前有所緩解?，F胃脘偶脹滿，大便每日1～2行，排便暢，舌質暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細?；颊咭蛭队X恢復正常拒絕繼服中藥，遂囑患者不適隨診。2018年7月19日(6個月后)隨訪，患者訴味覺正常，口腔無不適。

2 討論

味覺缺失病例在臨床并不多見，目前認為其常見的原因有年老、腫瘤、血液系統疾病、內分泌疾病、腎臟疾病、口腔疾病、腦血管疾病、心理因素、手術損傷、藥物因素、鋅元素缺乏等[1-7]。本案患者經現代醫學檢查已排除顱內、口腔、腫瘤、內分泌等相關疾病可能，因發病前1個月有抗生素應用史，且應用抗生素前味覺正常?？紤]抗生素不良反應可能是其致病的主要原因，故西醫診斷為味覺缺失原因待查，藥源性味覺障礙可能。

目前現代醫學認為，人具有5種基本味覺，即酸、甜、咸、苦、鮮，其他味覺均是這5種基本味覺相互配合而產生的[8]。味覺的感受器是味蕾，位于舌黏膜上，對各種味道均為敏感，味覺的產生是由位于味蕾中的味覺受體細胞收到呈味物質的刺激，編碼形成神經電信號并通過感覺神經傳送到大腦皮層，最終通過大腦綜合神經中樞系統分析后而產生[9]。藥源性味覺障礙是指由于藥物的使用導致味覺功能喪失、味覺異常和味覺減退，可表現為分辨各種酸、甜、苦和咸味的能力喪失，對實際正常食物本身的味道不能準確判斷而感覺為變酸、變苦或其他怪味，以及對味覺的分辨能力降低，如感覺為口淡、口澀味、食之無味、味覺消失或味覺倒錯、口苦、口腔金屬味等[10]。藥源性味覺障礙最初由Henkin等于1967年提及[11]，見于青霉胺治療肝豆狀核變性時患者出現味覺部分或全部喪失，此后不時有味覺障礙的報道，但發病率各家報道不一[12]。目前，已有心血管系統藥物(如馬來酸依那普利、卡托普利、賴諾普利、硫酸慶氯吡格雷等)[13]、神經系統藥物(如苯妥英鈉、右佐匹克隆等)[14]、抗腫瘤化療藥物(如順鉑、卡鉑、阿霉素、環磷酰胺)[15-16]等引起味覺障礙的文獻報道，在抗感染藥物中，亦有莫西沙星[17]、注射用克林霉素[18]、伊曲康唑[19]等藥物引起味覺障礙的文獻報道。研究發現，藥物致味覺障礙的主要機制[12, 20-21]，一是藥物或藥物的代謝產物與鋅結合，形成不溶性螯合物；或某些藥物增加尿中鋅的排泄，從而導致體內鋅不足引起味覺障礙；二是含有巰基的藥物可引起體內銅消耗過量而致味覺障礙；三是藥物本身的化學結構所致；四是通過直接或間接過程導致味覺受體的損害；五是神經遞質功能改變；六是藥物改變了唾液的化學構成；七是藥物引起腔黏膜干燥、舌萎縮等造成味蕾功能異常；八是紊亂的神經元沖動散播(如通過影響鈣內流，誘導周圍神經炎或神經元脫髓鞘)等。

味覺缺失可使患者口腔不適、食欲下降，最終影響生活質量和營養狀況[22]。目前現代醫學對于此類病例的預后和控制尚無有效正規的措施[23]，多給予營養神經類藥物對癥治療。中醫認為味覺缺失屬于“舌不知味”范疇，其病位在舌。姚乃禮認為其病機主要與心脾兩臟有著密切關系?！鹅`樞·經脈》云: “手少陰之別……循經入于心中，系舌本?！毙闹j脈與舌直接相連，心的生理功能、病理變化通過經脈可直接反映于舌[24]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩? “心主脈……在竅為舌?！瘪R蒔注: “舌為心之苗，故心主舌。”《靈樞·脈度》：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”心主血脈，心血通過經別上榮舌本，以使舌知五味，故“心氣通于舌”[25]。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“脾主口……在竅為口”，《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，《靈樞·脈度》：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，味覺與脾的運化功能密切相關[26]。脾胃運化得當，水谷精微輸布正常，清陽方得以上奉，舌之味覺功能才可正常。故舌為心之苗，又為“脾之外候”，味覺缺失雖病位在舌，卻與心脾密切相關。心主血脈，主氣血之運行，脾主運化，為“氣血生化之源”。心脾功能正常方能保持味覺正常，化生水谷精微布散于全身，為臟腑組織提供濡養。

本案患者心血不足、舌竅失養故見味覺減退；心主神志，心血不足影響神思，故見健忘、反應遲緩等癥狀；脾主運化，脾失健運，運化水谷、水濕功能失常，濕濁內阻，故見大便數日一行且質黏；脾胃虛弱，胃失和降，故見胃脘脹滿、噯氣。舌脈癥合參，姚乃禮認為其證屬心脾兩虛，脾胃不和，清竅失養，治療當以健脾和胃、養心安神，佐以行氣活血為法。方中太子參、茯苓、白術、甘草取四君子湯之意，以太子參甘微苦平，益氣健脾；白術苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力；茯苓甘淡，健脾滲濕，且茯苓、白術相配，健脾祛濕之功益著；炙甘草益氣和中，調和諸藥共奏益氣健脾之功；桂枝辛甘微溫，歸心、肺、膀胱經，溫運脾陽，助脾化濕且可溫通心陽；石菖蒲辛溫，芳香利竅，善宣氣豁痰，開竅寧神，化濕和胃；遠志辛苦微溫長于祛痰開竅，安神益智，二藥相須為用，開竅啟閉、寧心安神之力增強，且石菖蒲、遠志與太子參、茯苓聯用，取定志丸(石菖蒲、遠志、人參、茯苓)之意，以益心強志令人不忘，治心氣之不足；當歸味甘性溫，歸肝、心、脾經，可補血活血?！侗静菡酚涊d其“專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥”[27]；丹參味苦性微寒，入心、心包、肝經走血分，具有活血涼血、化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不傷正。《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，二藥合用補血、活血、通暢竅絡；莪術苦泄、辛散、溫通，入肝脾經，既入氣分又入血分，活血行氣軟堅散結通經，健脾消食化積。莪術、丹參為其臨證常用之藥對，二藥相配寒溫并用，氣血雙調，既可入絡活血軟堅散結，又兼有養血益氣之功，不僅活血化瘀之功倍增，而且又無耗傷正氣之慮；旋覆花、代赭石取旋覆代赭湯之意，旋覆花降氣，代赭石質重而沉降，二藥重在降逆和胃；厚樸花氣味辛香，作用較厚樸更平和，且不似厚樸辛香燥烈易損傷氣陰，功可寬胸理氣、化濕開郁、降逆理氣，與旋覆花、代赭石共用降逆和胃寬中，且可防止太子參、茯苓、白術健脾助運之呆補、壅補之嫌；黃連苦寒，清熱燥濕，祛中焦之濕濁；栝樓甘微苦寒，清熱滌痰，寬胸散結，潤腸通便，協同當歸緩解患者之大便不暢，甘草調和諸藥，上述諸藥合用補養心脾，通暢竅絡，溫化痰濕，暢達氣血，使心脾二臟生理功能得以恢復正常，故味覺缺失得以治愈。

3 結語

本案以味覺缺失為主訴，基于舌為心之苗，心氣和則能知五味，脾開竅于口，舌為脾之外候，脾和則口能知五谷，且心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，故從心脾論治而取得療效。