岳仁宋基于玄府理論探討糖尿病胃輕癱經驗?

楊茂藝，胡志鵬，岳仁宋

(成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

國際糖尿病聯盟(international diabetes federation，IDF)2019年發布全球有4.63億的成年人患有糖尿病(diabetes mellitus, DM)，在眾多DM并發癥中糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis, DGP)是最為常見的一種。據調查顯示，DM患者中有30%～50%會出現不同的胃腸道并發癥[1-2]，其中DGP的發病率占50%～76%[3]。DGP主要表現為呃逆、吞咽困難、胃脘部飽脹、便秘、腹瀉等癥狀[4]，常常被患者和醫者忽視。DGP發作日久易導致患者消化吸收障礙，影響血糖控制并加重DM病程。本病發病機制不明，西醫缺少行之有效的治療方案。臨床利用玄府學說治療DM療效顯著，然而玄府學說對于DGP的治療尚未有相關論述。岳仁宋教授基于玄府理論，認為DGP是以脾胃精微不散、玄府郁閉不通為病機，提出助脾散精、復玄府通利為治療原則，以《傷寒論》半夏瀉心湯為代表方。基于此法此方治療糖尿病胃輕癱臨床療效顯著，現將其理論源流及經驗試論于此，以饗同道。

1 簡述玄府理論

玄府一詞首見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)?！端貑栃C原病式·六氣為病》言：“玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”“升降出入，無器不有”。劉完素基于《內經》的理論，結合各家關于腠理、孔竅、玄府的觀點，建立了玄府學說，認為玄府是密布于人體不可勝數溝通內外的孔道狀微觀結構，其分布廣、形態微、功能全，開為順閉為逆，通則安塞則病，其構成人體氣血津液精神升降出入、流行運轉的微觀結構基礎。劉完素把氣血、營衛、津液、精神在人體五臟六腑、皮肉、筋骨的玄府微竅中正常運行稱為“氣液宣通”，玄府通、氣液暢則機體可維持正常生理功能[5]。

2 基于玄府理論探討糖尿病胃輕癱病機

2.1 糖尿病和糖尿病胃輕癱的病機聯系

糖尿病屬于中醫學“消渴病”范疇。劉完素著《三消論》載[6]：“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也。”燥熱邪氣太甚則三焦腸胃的腠理怫郁結滯，玄府致密壅塞，而全身氣液不得宣通，水液無法浸潤周身。玄府郁閉不通這個病機貫穿于消渴疾病的全程，且其郁閉的輕重緩急和部位的不同，致機體發生相應的并發癥，脾胃玄府郁閉、胃強脾弱、精微不得布散則發為糖尿病胃輕癱[7]。糖尿病胃輕癱主要是由消化系統自主神經病變導致的胃動力下降、胃排空延遲的糖尿病并發癥，以惡心、嘔吐、呃逆、胃脘部滿脹、大便溏結不調為主要臨床表現，應當將其歸為中醫病名“痞滿”“納呆”“胃緩”“嘔吐”等范疇[8]。

2.2 脾胃玄府失于濡養則胃動力不足

脾胃玄府自身的開闔自如，有賴于精血津液的滋潤濡養和氣機的推動激發。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，兩者納運相濟，氣機調和。如《臨證指南醫案》中總結到[9]：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”而當消渴發病胃強脾弱，脾胃運化失司、氣機調節不暢，飲食水谷入于脾胃而無法精微得升，濁陰為降，離經之精便是濁，導致脾胃之玄府被濁邪壅堵，缺乏精微物質濡養，日久則失養失潤，結構受傷，玄府因虛而滯甚至衰竭萎閉。玄府為脾胃最小的結構組成，玄府衰而脾胃枯，無氣無力去推動水谷的運化，脾不升清，胃不降濁，從而胃腸動力不足，胃排空時間延長。

2.3 脾胃玄府痰脂膏濁阻滯則惡心嘔吐

脾胃玄府位于人體中焦，作為人體一身之氣血津液運行通道的核心，若消渴之陰虛火旺、濕熱下注、實熱旺盛造成津液運行不暢或血流緩慢，都易形成擁堵之邪毒。津凝為痰，液稠為脂，精濁為膏，妨礙脾胃玄府暢通則加重玄府壅塞。如《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！彼染⒈緸楹筇炀珰庵?，今胃納過多、壅滯中焦不得宣散，脾輸不利留置脈絡化生痰瘀，精微久蓄體內逐漸變生濁邪，濁邪日積月累擁堵每一個玄府，使得瘀堵之邪毒無處發散，故自覺胃脘部脹滿不舒，且痰脂膏濁膠著凝固不易消除，脾胃猶如一谷倉，痰脂膏濁一味累積只可上逆于口咽吐而緩之。

2.4 脾胃玄府開闔失度則便秘或泄瀉

玄府因其具有類似門的結構[10]，適當開闔調控機體的氣血津液運行與陰陽平衡，當開闔失度則機體發病。由于痰脂膏濁的瘀滯，脾胃玄府只閉不開，而玄府之為病本就以氣機不暢為先導。正如《金匱鉤玄》言[11]:“氣本屬陽，反勝則為火矣”，痰脂膏濁本就黏膩膠著，加之玄府火邪蒸濁，其津液則枯無法傳導大腸，便秘則成；而當玄府失于濡養，日久虛萎則大門無力關閉，只能打開，清濁不分，任由痰脂膏濁自行混雜傾瀉而下則成泄瀉；還可由于玄府敞開不閉，風邪內襲直中脾胃而致泄瀉?！端貑?·風論篇》有云: “久風入中,則為腸風飧泄?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈?曰: “因于露風,乃生寒熱,是以春傷于風,邪氣留連,乃為洞泄?！?/p>

由于脾胃玄府開闔失度，玄府外邪毒、內精微自由內外進出，機體內環境失去保護，且由此及彼累及腸道之玄府開闔，精微物質不能濡養機體四肢百骸，外邪可以在腸道玄府內自由侵襲擴散，內外環境也會因此而改變，從而DGP患者表現為時而便秘時而腹瀉。該理念在現代腸道菌群和糖尿病胃輕癱的相關研究中得到證實。研究顯示[12]，腸道菌群的改變和糖尿病胃輕癱的發生互為因果且進行性加重。

3 基于玄府理論論糖尿病胃輕癱的治療

3.1 半夏瀉心湯乃助脾養玄與散精開玄之主方

糖尿病胃輕癱的發病系因脾胃玄府閉塞，導致精氣血津液無法發揮正常的生理功能，精微物質不能滋潤濡養玄府孔竅，所以糖尿病胃輕癱基本治療原則是開通脾胃玄府，“疏其血氣，令其調達，而致和平”。劉完素在治療消渴證的病案記載中提到[13]：“玄府郁閉當以辛散結，令郁結開通，氣液宣行。”發散開玄指的是利用辛熱之品的發散宣透之性開通玄府郁結，主張在發散之時應輔佐以苦寒之品，苦能燥濕，寒能勝熱，辛苦寒合用則氣液宣平?！叭粢孕量嗪帲捶ㄖ沃刮⒄呱跽呓缘糜艚Y開通，濕去燥除，熱散氣和而愈，無不中其病而免加其害”。岳仁宋在熟讀古籍的基礎上結合自己豐富的臨證經驗，提出糖尿病胃輕癱當選用開通玄府、助脾散精之法為核心治法，半夏瀉心湯為其治療的代表方。方中半夏味辛苦入脾胃，辛開以散結，苦降以止嘔，除痞滿嘔逆為君藥；干姜辛溫祛寒；黃芩、黃連苦寒泄熱消痞為臣;人參、大棗甘溫補中益氣為佐;甘草補脾胃調和諸藥為使?？v觀半夏瀉心湯全方，一組辛開苦降，開暢氣機，補瀉同施，寒溫并用，升降相因；一組甘以補之，補中扶正。方中既有補脾益氣之品“助脾、濡養玄府”，亦有辛開苦降之味“散精、發散玄府”。

3.2 痰脂膏濁厚重者加以風藥治之

痰脂膏濁厚重堵塞玄府者，痰脂膏濁性質似膠，易黏黏、聚集不易消散，雖然助脾之升清、胃之降濁，然僅靠脾胃本身無法完全通利玄府，故需加川芎、防風、葛根、柴胡等風藥以治之。風藥味薄氣輕發散，善走竄，主升發[14]，既可幫助脾之升清功能，又可輕宣發散，使痰脂膏濁分解、清稀，從而玄府得通。

3.3 水濕黏膩重濁者加用淡滲利濕之品

中焦脾土喜燥惡濕，而脾胃又最易被濕邪侵襲，加之玄府失于開闔，致使中焦脾陽為濕所困而不升，精微不布，治療上除溫補脾陽外還當除濕，可以合用五苓散加減或者加以茯苓、薏苡仁、蒼術等利水滲濕之品。

3.4 玄府虛衰嚴重者合用升陽舉陷之方

玄府壅閉堵塞而無法正常發揮功能，日久失用則廢，且玄府失于精微物質的濡養滋潤不榮則枯，中焦玄府虛衰則無力升舉。治療上除助脾散精外還可直接合用補中益氣、升陽舉陷之方，助玄府升舉，選方則選擇補中益氣湯直接原方合用。

4 典型病案

患者周某某，男，四川成都人，28歲，2017年3月28日于岳仁宋門診就診?；颊咴V腹瀉且時有腸鳴音，飯后惡心欲嘔，時而加重伴嘔吐，胃脘部脹滿不舒。既往有1型糖尿病病史5年余，查舌紅苔黃膩，脈弦。西醫診斷1型糖尿病、糖尿病性胃輕癱，中醫診斷消渴病、嘔吐，辨證屬脾胃寒熱錯雜、玄府閉塞，治宜調節寒熱、燥濕運脾、開通玄府，選擇半夏瀉心湯合并平胃散加減治之。方藥：法半夏15 g，酒黃芩15 g，黃連15 g，干姜10 g，黨參15 g，大棗15 g，厚樸15 g，紫蘇葉15 g，茯苓25 g，蒼術15 g，生甘草5 g，陳皮15 g，自加生姜10 g，7劑水煎服，每日1劑。2018年4月5日復診：患者訴服藥后癥狀有所緩解，大便每日一行，其形態不規則，僅晨起有惡心感，飲熱水后緩解，上周無嘔吐，胃脘部仍有脹滿，但得矢氣則舒，舌白苔黃膩，脈弦滑。上方倍用法半夏、黃連、茯苓、蒼術、生姜，法半夏30 g，黃連30 g，加強消散玄府郁閉、降逆止嘔之效；蒼術30 g、茯苓60 g加強行氣除濕之功，取燥濕祛濕以健脾，使得滯氣得行，濕濁得去，恢復玄府開闔有度之意；生姜30 g加強其溫中散寒之意，輔佐蒼術、茯苓溫散脾胃水濕寒邪；加荔枝核30 g行氣散結、驅散寒邪，7劑水煎服，每日1劑，不適隨診。2017年4月12日三診：患者無特殊不適，大便每日一行，且大便成形，惡心嘔吐未發作，無胃脘部痞滿，舌淡苔白微膩，脈弦。囑其按照首診處方守方7劑，每日1劑鞏固療效。2017年7月、10月隨訪，該患者自述惡心嘔吐未發作，僅在飲食不慎時大便稀溏，余無特殊不適。囑患者規律檢測血糖，嚴格遵守糖尿病患者飲食要求，不食過于寒涼、肥甘厚膩的食物，結合適量體育鍛煉。

按語：患者素體本虛，糖類等精微物質本就不循經運行，易擁堵于玄府，精微物質堆積日久而生內熱，加之久居四川，體內多濕邪偏盛，玄府郁閉復加中焦濕阻，故發為糖尿病胃輕癱。濕邪困于胃腸則發為泄瀉，腸鳴音亢進，飲食過后加重脾胃玄府痰脂膏濁堆積，不可傳導下行則發為惡心嘔吐，胃脘脹滿，治宜平調寒熱、燥濕運脾、開通玄府，選半夏瀉心湯合平胃散加減治療。二診患者水濕困玄府、精微閉玄府效果顯著，四診合參，應當繼續加強開達玄府、燥濕健脾、行氣和胃之力，隨癥加減。三診患者玄府郁閉得宣、水濕得利，但大病初愈謹防在玄府孔竅留有余邪閉阻，故選擇繼續守方徹底宣通玄府，以鞏固療效。