張錫純對(duì)桂枝湯之認(rèn)識(shí)與發(fā)揮?

李 冀，郝 峰，魏 爽，胡曉陽(yáng)

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 哈爾濱 150040)

張錫純?yōu)榍迥┟癯踽t(yī)家，主張中西醫(yī)互取所長(zhǎng)，為中西匯通派代表人物之一。強(qiáng)調(diào)為醫(yī)者當(dāng)本《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)而言醫(yī)理，宗《本經(jīng)》而談?dòng)盟帯！督B興醫(yī)報(bào)》登刊認(rèn)為其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為醫(yī)家必讀之書。張錫純雖為中西匯通學(xué)派之代表，其對(duì)《傷寒論》之方亦不乏精辟闡發(fā)。桂枝湯為《傷寒論》所載之千古名方，被譽(yù)為群方之首，茲就其對(duì)桂枝湯之認(rèn)識(shí)與發(fā)揮進(jìn)行探討。

1 以“大氣”立論，闡發(fā)桂枝湯證之機(jī)

前賢對(duì)桂枝湯證早有卓識(shí)。前人多以風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)立論，認(rèn)為風(fēng)邪中人則傷于衛(wèi)表，衛(wèi)表不固而自汗出，桂枝湯專為中風(fēng)而設(shè)。張錫純認(rèn)為，《傷寒論》本無(wú)風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營(yíng)之說(shuō)，衛(wèi)氣乃是抵御外邪之屏障，邪氣無(wú)法越衛(wèi)分而直擾營(yíng)分。而桂枝湯證“總因胸中大氣不足”。張錫純宗《內(nèi)經(jīng)》之旨詮釋大氣之論：“其大氣摶而不行者，積于胸中”[1]，言：“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元?dú)猓谥薪篂橹袣猓谏辖篂榇髿狻盵2]。指出大氣源于胸中，即“《內(nèi)經(jīng)》所謂宗氣也”，大氣乃是存在于上焦，與元?dú)狻⒅袣獠⒘写嬖诘恼龤猓浔居谙忍於囉诤筇欤从谖笟馇遗c衛(wèi)氣息息相關(guān)。認(rèn)為大氣即是宗氣源于胸中，又與元?dú)馔瑯又匾皇欠植加谌梭w的不同部位。大氣充足方能使衛(wèi)氣密護(hù)周身，如此則外邪不易侵入，即使傷人亦可使病情停留于氣分而不至傳變。若大氣虛損則衛(wèi)氣失其衛(wèi)外之職，腠理不密，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固，“邪之所湊，其氣必虛”，衛(wèi)外之氣不足則外邪易于襲人。風(fēng)性開泄，風(fēng)寒之邪襲于表則腠理開，腠理開則汗自泄。太陽(yáng)中風(fēng)與傷寒鑒別點(diǎn)即在于是否汗出。桂枝湯證之自汗一方面為風(fēng)邪的致病特點(diǎn)所決定，一方面亦與衛(wèi)氣不固息息相關(guān)。通過(guò)《傷寒論》也可以發(fā)現(xiàn)，桂枝湯的使用一方面見于明顯的中風(fēng)證，另一方面是用于發(fā)汗或其他方法治療后表邪不解者，此時(shí)即使無(wú)自汗也不可再用麻黃湯發(fā)汗。可見桂枝湯并非專為中風(fēng)汗出而設(shè)，其性較麻黃湯更為平和，似有補(bǔ)益之效。實(shí)則張錫純認(rèn)為桂枝湯就是在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上扶助胸中大氣。

張錫純同時(shí)指出，若大氣虛損過(guò)度而演變?yōu)榇髿庀孪葜C，則出現(xiàn)短氣不足以息等更加嚴(yán)重的病情，“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”[3]，因而自擬升陷湯4首以升舉下陷之大氣，啟后學(xué)無(wú)數(shù)法門。

2 謹(jǐn)守桂枝湯之“服法”，以別其作用趨勢(shì)

張仲景后醫(yī)家每有但舉其方而言為桂枝湯，或有用之不效而曰桂枝湯無(wú)用。對(duì)此，張錫純一針見血地指出，醫(yī)者讀書不深，雖用其方而不啜粥，故致用其方而不得效。前賢多有以為桂枝湯之精義在于啜粥者，《醫(yī)宗金鑒》將其總結(jié)為“蓋谷氣內(nèi)充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能稍留，將來(lái)之邪不得復(fù)入也”[4]。熱粥易于消化能減輕脾胃負(fù)擔(dān)，同時(shí)兼具水與谷之性，水谷入胃以滋化源，既能補(bǔ)足胃氣又能化為津液以滋汗源，不至徒傷正氣。而張錫純亦有其更為獨(dú)到的見解，認(rèn)為大氣本于先天而賴于后天，與衛(wèi)氣息息相關(guān)，同時(shí)“榮衛(wèi)俱出中焦”而大氣源于胃氣，服桂枝湯啜熱粥者重在以后天水谷之氣補(bǔ)助胸中大氣，使陽(yáng)氣得布以勝邪，亦可取其水谷之津而為汗，即張仲景所謂啜粥以助藥力。張錫純著眼于胸中大氣，認(rèn)為脾胃雖為后天之本，抵御外邪仍需要大氣的充足，大氣充足則外邪不易襲人，即使感邪也易于恢復(fù)；反之，大氣不足不但無(wú)力抵御外邪，且更易因大氣虛甚導(dǎo)致大氣下陷諸癥，此與李東垣之“中氣”理念有異曲同工之妙。

同時(shí)“溫覆”也是服法中影響藥力作用趨勢(shì)的因素之一。張仲景運(yùn)用麻桂劑等解表之品時(shí)多輔以溫覆之法，其用意一則是避風(fēng)寒，防止復(fù)感；二則是借助溫覆之法使人體更易于釀汗。汗法是治療外感的常用方法，意在通過(guò)開泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等方法，使在表之邪氣隨汗而解。汗法運(yùn)用于桂枝湯治療外感時(shí)，尤其突出溫覆的重要性。如麻黃湯解表之強(qiáng)力也需溫覆以取微汗，可見汗法并非單純的改變用藥或增加發(fā)汗藥的藥量即能達(dá)到滿意的效果。桂枝湯發(fā)表之力明顯遜于麻黃湯，運(yùn)用溫覆法相對(duì)來(lái)說(shuō)更加重要，而正確運(yùn)用溫覆取汗的方法能大大提高療效。

服法之中，尚有“不汗更服”“后服小促其間”等法，意在強(qiáng)調(diào)桂枝湯運(yùn)用一定要釀汗，也體現(xiàn)了桂枝湯的特殊性。解表劑少有如桂枝湯這種會(huì)出現(xiàn)多次服用仍發(fā)不出汗者，運(yùn)用溫覆啜粥的方法尚能出現(xiàn)多次服用仍不出汗的情況，足見桂枝湯作用并不峻猛。

張錫純認(rèn)為桂枝湯為調(diào)陰陽(yáng)之品。風(fēng)寒為陰邪易傷陽(yáng)氣，故桂枝湯證雖有發(fā)熱而不以寒藥，蓋風(fēng)寒傷人“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，唯發(fā)熱方是陽(yáng)氣奮起抗邪之兆，故傷寒中風(fēng)不患熱發(fā)而患陽(yáng)亡。而桂枝湯證有自汗一癥又有傷津之慮，且“汗多亡，陽(yáng)遂虛”[5]。故以桂枝生姜調(diào)周身之陽(yáng)氣，芍藥甘草大棗滋周身之陰液，脾在體合肉，以草棗補(bǔ)脾氣以達(dá)肌肉，芍藥苦平“除血痹”[6]以行營(yíng)陰之瘀滯。古代用桂枝皆是取新嫩之桂枝尖“皮骨不分”者，“汗者心之液”，且觀《傷寒論》汗法本可有傷津、損陽(yáng)、耗氣之轉(zhuǎn)歸，故用桂枝以通心陽(yáng)，又有防過(guò)汗傷心陽(yáng)之意。是方君桂枝而臣芍藥，雖陰陽(yáng)同調(diào)而偏于溫陽(yáng)。張仲景運(yùn)用桂枝湯時(shí)強(qiáng)調(diào)“不汗更服”等法，說(shuō)明桂枝湯性較平和，不同于其他的解表發(fā)汗劑。是方雖有生姜與桂枝相伍而助其溫散之性，而二者達(dá)表之力明顯不足，故其取此方治療表證時(shí)佐以啜粥溫覆之法，助脾陽(yáng)布散而出表達(dá)邪。徐彬所謂：“表證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽(yáng)”[7]，蓋因治外證之時(shí)佐以啜粥之法助藥力通達(dá)于表，實(shí)皆因其調(diào)陰陽(yáng)之用。觀張仲景運(yùn)用小建中湯等以桂枝湯為基礎(chǔ)的加減變方治療內(nèi)傷病可見一斑。可見，溫覆與啜粥等服法是其運(yùn)用桂枝湯治療桂枝湯證不可或缺的因素。

3 師古不泥，因法變方

法隨證立，方從法出，治一證雖有一定之法，而法實(shí)無(wú)定方，全在醫(yī)者臨證發(fā)揮。張錫純根據(jù)自己研讀經(jīng)典及臨證用藥的體會(huì)，于桂枝湯又有諸多變化。

3.1 自擬新方

張錫純即明桂枝啜粥之理，故自擬一加味桂枝代粥湯，藥物組成：桂枝尖三錢，生杭芍三錢，甘草錢半，生姜三錢，大棗三枚(掰開)，生黃芪三錢，知母三錢，防風(fēng)二錢，是方頗具桂枝與玉屏風(fēng)合方之意，而不用止汗之白術(shù)，故無(wú)關(guān)門留寇之弊。其用此方溫覆而不須啜粥，蓋因加黃芪補(bǔ)脾肺助大氣實(shí)衛(wèi)氣以代啜粥之補(bǔ)益，又慮汗不得出，故取風(fēng)中之潤(rùn)者防風(fēng)宣通營(yíng)衛(wèi)以發(fā)表，增強(qiáng)本方解表之力，二者相畏相使，黃芪得防風(fēng)其功愈大，使其補(bǔ)而不留邪，防風(fēng)得黃芪祛邪而不傷正。且無(wú)原方不效者需頻服之慮，汗出多則津液易傷，故與苦寒之知母以滋陰液，同時(shí)又具“除邪氣”“益氣”之力，與黃芪相配得益肺氣，與防風(fēng)相伍得除皮毛之邪氣。“氣有余便是火”，黃芪性雖不熱，而過(guò)補(bǔ)其氣實(shí)有成火之勢(shì)，且是方總體偏溫，故知母尚有杜是方過(guò)溫化熱之功。是方桂芪相配更化陽(yáng)，芍知更益陰，姜防更走表，共奏調(diào)陰陽(yáng)以解肌之功。其臨證使用此方每覆杯而愈，足見其認(rèn)識(shí)深刻，辨證準(zhǔn)確，配伍精當(dāng)。

3.2 隨癥加減

張錫純運(yùn)用桂枝湯也提出了諸多加減變化之法，針對(duì)兼癥以配伍用藥，每多應(yīng)手而效。桂枝湯證恒因大氣不足，張錫純用方時(shí)若見大氣不足者多配黃芪以補(bǔ)助胸中大氣，即《本經(jīng)》所謂“補(bǔ)虛”也。因慮其不得汗者需更服，加薄荷增強(qiáng)解表之力，以助其速汗。且薄荷辛涼，涼則無(wú)化熱之慮，辛者散則可退表中之熱。若表熱過(guò)盛常加天花粉滋陰以清熱，若遇干嘔甚者即用“自制”之半夏以降逆氣。針對(duì)太陰病脈浮而有力者，張錫純?nèi)》綄⒐鹬p至一錢半加連翹三錢。脈浮者可汗之而愈，有力者乃表有浮熱之象，故加連翹寒熱并用以散表中之熱。太陰本病有腹?jié)M一癥，若遇桂枝湯證兼有腹?jié)M者加萊菔子三錢以消脹滿[8]。可見，張錫純雖有崇古之思想，卻并非認(rèn)為古方只能照搬照抄來(lái)運(yùn)用，辨證精準(zhǔn)的情況下，也應(yīng)適當(dāng)參考患者病情勇于運(yùn)用中醫(yī)思維加減用藥，尤其是在對(duì)癥治療方面。臨證加減中，張錫純亦勇于取西醫(yī)之用，以中醫(yī)的思維指導(dǎo)對(duì)西藥的運(yùn)用。如其運(yùn)用山藥與“阿斯必林”合用之便方治療桂枝湯證，即是取其發(fā)汗之力，實(shí)正應(yīng)其“衷中參西”之理念。

張錫純自擬方及加減法中黃芪與防風(fēng)之運(yùn)用尤其精妙，實(shí)正應(yīng)啜粥與溫覆二法。基于認(rèn)為啜粥為補(bǔ)助胸中大氣這一觀點(diǎn)，其選用補(bǔ)氣之黃芪以助胸中大氣，兼有固表氣的功效。溫覆在于取汗，而又不宜過(guò)用發(fā)表之藥，對(duì)此則選用防風(fēng)走表之力，代替溫覆之法，同時(shí)其性柔和又無(wú)過(guò)汗之虞。黃芪與防風(fēng)之配伍頗具玉屏風(fēng)散之意，“黃芪得防風(fēng)而其功愈大”，黃芪得防風(fēng)則無(wú)壅補(bǔ)之虞，防風(fēng)得黃芪亦無(wú)耗散之慮。二者之運(yùn)用一則省卻啜粥環(huán)節(jié)以防加重脾胃負(fù)擔(dān)，二則省去長(zhǎng)時(shí)間溫覆的麻煩，且防止溫覆法掌握不好，或取汗不足或取汗太過(guò)，不利于病情的緩解。

清末民初西學(xué)東漸，中醫(yī)乃至中華文化均受到極大沖擊。囿于時(shí)代之因，張錫純的思想難免受到局限，其運(yùn)用西醫(yī)之理釋中醫(yī)之論頗多牽強(qiáng)，然其并不能影響他對(duì)中醫(yī)學(xué)之貢獻(xiàn)，他以“大氣”立論，認(rèn)為胸中大氣不足是桂枝湯證的根本病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充胸中大氣。桂枝湯本為調(diào)陰陽(yáng)之品，運(yùn)用溫覆啜粥等服法方能有解表之力，同時(shí)參考桂枝湯服法理念自創(chuàng)新方，并提出諸多加減之法，亦注重對(duì)癥治療，其理論之精辟及臨床用藥之有效性為后人所首肯。