基于“腎藏精，精舍志”論帕金森認知障礙病機?

邱朝陽，劉 萍，霍 青

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

帕金森病以運動遲緩、靜止性震顫、姿勢障礙、肌強直為主要表現，除運動癥狀外，非運動癥狀在疾病中晚期嚴重影響患者生活，帕金森認知障礙影響在諸非運動癥狀中尤為顯著。帕金森認知障礙是一組認知障礙證候，主要表現為遺忘類癥狀和非遺忘類癥狀兩大類，遺忘類癥狀主要為記憶力損傷，非遺忘類癥狀主要為執行功能、運用技能減退等臨床癥狀，后期進展為帕金森癡呆[1]，嚴重影響患者的生活質量?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》有“腎者，作強之官，伎巧出焉”之說，“作強”是指精神聰敏、精力旺盛之意；“伎巧”即精巧、靈敏、多能之意?！鹅`樞·本神》載：“腎藏精，精舍志”，“志”之含義與帕金森認知障礙的癥狀有異曲同工之妙，均為記憶力、執行能力、技巧運用能力等，腎之所以為作強之官則是基于此。本文從“腎藏精，精舍志”的理論內涵及其與帕金森認知障礙的病機變化兩方面進行討論，探析帕金森認知障礙中醫治療的新思路。

1 “腎藏精，精舍志”理論內涵

1.1 “腎藏精”

《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄澳I藏精”指腎具有封存、閉藏精氣的生理作用。精者身之本，其廣義泛指構成機體并能維持生命活動的物質基礎，狹義則指藏于腎之精，故腎藏之精即狹義之精。腎所藏之精一是包括稟受于父母之先天之精，先天之精受之父母、與生俱來而歸藏于腎，主生育繁殖。正如《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，此即腎藏之精與余臟腑所藏之精的區別之一。腎所藏之精二是指充實于水谷之后天之精，脾胃運化水谷，化生精微傳輸五臟六腑，故有五臟皆藏精之謂。先天之精有賴于后天之精的不斷充養，后天之精需先天之精的滋養和激發方可源源不斷化生。如《景岳全書》載：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯”[2]，先后天之精相互資生，維持腎藏精功能的正常。腎所藏后天之精除本臟之精，亦包括余臟腑富余之精，余臟腑之精在維持各自基本生命活動外，所余之精皆由經脈系統的傳輸而藏于腎，成為“腎藏精”的重要來源之一，此即《素問·上古天真論篇》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，提示腎對全身各臟腑之精有著重要的調節、貯藏作用，精在腎和各臟腑之間的傳輸、轉運是多向動態變化的。腎藏先后天之精，調養全身諸臟腑之精，是五臟六腑之精的根源，故“腎藏精”功能正常是生命活動的根本。

1.2 “精舍志”

《素問·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄鹅`樞·本神》載：“腎藏精，精舍志?！币蚓珵樯裰?，五神之一的“志”藏于腎精中，由腎所主，且志的產生、維持以腎精為基礎，受腎精的濡養，故謂“腎藏精，精舍志”。據后世對《黃帝內經》中所載“志”進行統計并注釋顯示，“志”的含義歸屬于人之意識、精神、思維活動范疇。一為志向、意志，二為神志、意識，三為心情、情志，四為意念，五為標識、識記?？偨Y“志”之內涵，其含義有廣義與狹義之分。廣義之“志”其義可通狹義之“神”，是對機體精神活動的高度概括，泛指機體一切行為活動和各種精神、心理活動，因于腎精之虛實關乎五臟精的虛實，進而可影響五神。如《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”，故廣義“志”是對機體精神活動的高度概括。而狹義之“志”為五神之一，《靈樞·本神》總結為：“心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，后世醫家對此多有注釋。如楊上善注：“志，亦神之用也，所憶之意，有所專存，謂之志也”[3]，主要是指記憶及經驗的記錄、意志和部分情志活動。追本溯源，“志”的原始字義即為此，如 《說文解字》中：“志，意也。從心，之聲”[4]；《現代漢語詞典》中志有“志向、記憶、記號、文字記錄等釋義”[5]。因《內經》中腎所藏之志與神、魂、意并列論述，屬五神之一，故本文所述“志”乃狹義之志，志雖出于心，須腎藏精充足志方能堅，故謂“腎藏精，精舍志”。

1.3 “腎藏精，精舍志”與帕金森認知障礙

腎者藏精生髓充腦，是精舍志的基礎。腎所藏之精是脊髓、腦髓化生的物質基礎，其中腦為髓之海，寓元神，人的思維、記憶等皆出于腦。腦功能正常依賴于腦髓的充盈，而腦髓依賴于腎精的化生、充養，腎之先天之精化生腦髓，后天之精充養腦髓，正如《靈樞·經脈》所說：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液……內滲入于骨空，補益腦髓?！蹦I藏精功能正常，髓得以化生，髓海得以充養則元神功能正常，表現為耳聰目明、意志堅定、神機聰慧。腎不藏精，腎精虧虛則髓不得化生，髓?？仗?，腦之功能失常，表現為健忘、優柔寡斷，思維、感知功能障礙等。故腎藏精功能正常，志方可得以安舍于腎[6]。反之，腎不藏精，腎精無以化髓充腦，髓海功能失常，志不得安舍于腎而為病。帕金森認知障礙患者認知功能減退，其核心癥狀與腎藏之“志”相同，根據致病病因及大腦受損區域的不同，可以出現記憶力、執行功能、運用技能減退、意志動搖等一種或多種臨床癥狀，究其癥狀出現之病因，與“腎藏精，精舍志”功能障礙密切相關。

2 帕金森認知障礙病機探討

腎藏精生髓充腦是精舍志的基礎，故腎不藏精為帕金森認知障礙發病的核心病機。因精宜滿不宜失，故諸多醫家臨證時多重于益腎填精，較少談及精的運行，但究其本應分虛實兩方面。虛責之腎精虧虛，無以生髓充于髓海；實責之精行障礙，不得聚于髓海。故臨證帕金森認知障礙時，不僅要重視從虛論治、益腎填精，更要兼顧調節精的運行。

2.1 精虛

2.1.1 腎精虧虛 腎精是一身精氣之根，腎所藏之精是五臟六腑精之根源，生命活動之根本。腎所藏先后天之精化髓充腦，腦為髓之海及元神之府。因年高久病、勞逸失調、房事失度等過度耗傷腎精，致腎精虧虛不能化髓充腦，髓海功能失常致精虛志不得安舍于腎[7]，臨床表現為“志”功能失常。如此帕金森認知障礙初起，記憶力、心之所向執行能力、技巧運用能力等下降，患者健忘、優柔寡斷、意志搖擺、呆板遲鈍，對外界事物反應、分析、處理能力下降等思維智能功能障礙。因于腎精虧虛，髓海失養，元神功能失常，五神之志不得安舍于腎。

2.1.2 五臟虧虛 腎對五臟精的調控是精舍志的保障，因腎所藏之精除先后天之精，亦包括余臟腑富余之精，故腎對全身臟腑之精有重要的調節、貯藏作用。五臟功能虛衰，所藏之精虧虛，需依賴腎精調和以充養五臟之虛。久之不僅不能補益腎精，反耗傷腎所藏先后天之精，致腎精虧虛，腎藏精舍志功能障礙，故有“五臟之傷，窮必及腎”[8]之謂；當腎精虧虛時不得調和充養余臟，反之耗傷余臟之精，故有“腎虛必及全身”之謂。它臟虛與腎虛如此反復、互為因果，累及五臟之五神，臨床癥狀表現更為多變，帕金森病認知障礙癥狀加重，逐漸向帕金森病癡呆發展，除表現為腎之志失常，亦可影響心之神、脾之意等，表現為精神異常、情感失控、性格變化、語言、日常行為能力下降等。

2.2 精運行失調

《素問·湯液醪醴論篇》云：“精以時服。[9]”張介賓注：“服，行也”[10]，表明精并非固守不行，而是不斷運動且精的運行存在一定規律。人體之精從先后天之本脾腎起源，循經脈運行匯于一處，小者稱之為“節”，大者稱之為“?！薄ＤX為髓之海，由腎精化生，腦竅充則精神和利，故腎精的運行影響腦相關功能發揮。腎精的運行固于腎氣、行于三焦、馭于心神[11]，受腎之封藏、三焦樞利、心神馭守的影響。

2.2.1 精行失其位 “精無氣不行”[10]，表明精的運行受氣之升降出入調節，氣機不利可致精行失其位。腎者主蟄為封藏之本，主藏精，指腎氣具有封存、閉藏臟腑精氣且不妄泄的生理功能。三焦者氣機之所終始也，為決瀆之官，總司全身之氣機活動。腎所藏之精主要受腎氣、三焦氣機的影響。腎精升降失常致腎精不固藏于腎，或過度妄泄于外，或滯留于內或氣弱精不升可發而為病。若三焦尤其下焦氣機壅塞，不能正常行精，腎精滯而不行，無以充養全身，反滯留于內，化而為水，繼而產生痰飲、瘀血等病理產物；中年以后腎氣漸衰，氣弱精不得升，腦失其充養表現為健忘、思維遲緩、執行能力下降等。正如《素問·六微旨大論篇》曰：“非其位則邪，當其位則正?！蹦I封藏失職，三焦樞機不利，氣不行精，腎精失其本位可發而為病，表現為腎之“志”失常等一系列表現。

2.2.2 精行失其節 《素問·移精變氣論篇》載：“得神者昌，失神者亡”，神為生命體內之主宰和體外之象征。精的運行除受氣之調控，亦受心神之主宰，心神馭精使其運行節律有度，充養全身肌膚官竅、五臟六腑。正如張介賓《類經》云：“雖神由精氣而生，然所以統馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神。[12]”腎精充足方可化生髓，除此腎精運行節律有度方可上行充養髓之海。《靈樞·根結》云：“一日一夜五十營，以營五臟之精，不應數者，名曰狂生?！笨裾呒礊樾纳窨穸涫豙13]，致使精的運行不應數失其節律，神守則神可馭精，腎精運行之機得暢則人壽而康健。若因情志不遂或勞逸失度則神傷為先，心神失守，神不馭精致使精行失節、藏泄失度，不能有節律的充養髓之海，髓海不能保持充盈狀態，可致腦相關功能障礙，表現為記憶力減退、意志搖擺、工作能力下降等。

3 結語

中醫論治帕金森認知障礙有其獨特的理論體系，臨床論治基于“腎藏精，精舍志”這一理論基礎，以精為本，緊抓腎不藏精之病機，分清虛實、辨證論治。因于虛者益腎填精治其本，據其累及它臟不同兼顧論治。因肝腎精血同源，腎精虧虛時常致肝陰虛，故肝腎虧虛者應益腎填精、養血柔肝，臨證時常用生地黃、熟地黃、枸杞、當歸、白芍、何首烏等藥物配合，滋補腎精同時養血柔肝；脾腎虧虛者益腎兼顧補脾，如此后天之精化生不斷方可灌養腎精，先后天之精互資共生，臨證時常用黃精、菟絲子、山藥、芡實、茯苓等藥物同入脾腎兩經，雙補先后天之本。因于實者以精行失調為本，據神不馭精、氣不行精的不同分證論治。因心腎水火相濟，精神互濟，腎精虧虛不能上濟于心時，心火亢盛則神亂無以馭腎精可發而為病，故神不馭精者，臨證時應重滋腎清心、調神馭精，常用黃連、遠志、茯神、龜甲、玄參等藥物配伍，以達調和陰陽、交通心腎之效；精無氣不行，氣機郁滯時影響腎精的升降出入，致精行失其位，臨證時應固腎氣、樞利氣機以調氣行精，應用山茱萸、桑螵蛸等藥物顧護封藏腎精，同時還應用柴胡、升麻、枳殼、陳皮等藥物調暢三焦氣機，使腎精守其位同時充養全身。臨證時緊扣“腎不藏精”這一病機，補益肝脾、益腎填精治其虛，清心調神馭精、樞機調氣行精治其實，改善疾病當前階段患者生活質量，同時預防或延緩帕金森認知障礙的進展。