朱丹溪痹證論治特色探析?

翟 爭，鞏 勛，崔家康，姜 泉Δ

(1.浙江中醫藥大學，杭州 310000；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

朱丹溪，元代醫學大家,先儒后醫,畢生精研素難，后盡得羅知悌真傳，融攻邪、補土、河間等學派之長，結合自己的臨證經驗提出“陽有余,陰不足”理論,創立滋陰學說。此外，朱丹溪對痹證亦有獨到的認識和見解，散見于《格致余論》《金匱鉤玄》等諸多醫籍中。

痹證是指邪氣閉阻經絡,影響氣血運行，導致肢體關節發生疼痛屈伸不利等癥狀的一種疾病[1]，包括多種風濕性疾病。目前，我國大約有2億多風濕性疾病患者[2]。由于疾病早期難以發現，病情進展緩慢,因此在診療方面具有一定的難度。故筆者試對朱丹溪痹證論治特色進行淺析，以期為臨床診療提供思路。

1 痛風名立，痹痿分論

痹痿兩病最早見于《黃帝內經》的《素問·痹論篇》《素問·痿論篇》，均對其進行了詳細論述。而金元以前及朱丹溪時代痹證與痿證不辨同于“風”, 不能將兩者截然分開，使得在認識與診療產生偏差而濫用辛香溫燥之品[3]，故朱丹溪另辟蹊徑以“痛風”命名痹證。

“痛風”一詞明確指出痹證的主癥即是疼痛。朱丹溪著作中痛風疼痛癥狀的描述頗多，有“兩腿痛甚,動則甚痛”的寒痹之證；有“痛有常處,其痛處赤腫灼熱”的熱痹之證；有“四肢百節走痛”的行痹之證；有“走注疼痛,或麻木不遂,或半身痛”的著痹之證。清·吳謙云：“痿病足兮痹病身,仍在不疼痛里分”[4]，指出痹病以肢體關節酸楚、疼痛為主要癥狀,與痿證有著鮮明的區別，不能一概從風而論治，足以證明朱丹溪痹痿分論在其所處時代富有先見。

痿痹分論對后世醫家辨治痹證提供了正確的方向，具有鑒別診斷的寶貴價值。如明代醫家虞摶評價其掃盡千古之弊，隨后樓英、孫一奎、王肯堂等諸多醫家大量引用朱丹溪原文分而論述痹證與痿證，糾正《和劑局方》痹痿不分、濫用溫燥之弊。

2 風寒濕至，血虛痰瘀

《黃帝內經》不但確立了痹證病名，還詳實地論述了痹證緣何發病。《素問·痹論篇》指出：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。[5]”后世多以此為痹證成因并沿用于今。朱丹溪宗《黃帝內經》之說，提高痹證在病因上的認識,如《脈因證治》提出：“三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也”[6]，指出痹證發病的內外因素分別是“三氣雜至”和“乘虛而入”。痹證發生的根本在于先天正氣虛衰，風寒濕邪乘虛侵襲，使得經脈不通、氣血運行不暢。朱丹溪在《格致余論》中對痹證的內因作了進一步論述，認為痹證內因更具體則是“血虛內熱”。血虛內熱之人身處濕地，遇寒受冷，從而導致“寒涼外搏,熱血得寒, 瘀濁凝澀”[7]。此外，朱丹溪闡幽發微，示人之《黃帝內經》所未見，提出痰瘀是痹證發生發展的重要因素。朱丹溪多次在其論著中闡明痰瘀對痹證的發生發展起重要作用。《格致余論》痛風篇稱痹證乃惡血入經絡。《丹溪心法》言痹證是有痰所致，肥人肢節痛則是風濕與痰飲流注于經絡。因此看來朱丹溪痹證病因除風寒濕外，更重視痰瘀以及內因之血虛。

3 論治

3.1 辛散守度，忌燥劫陰

痹證內因是“血虛內熱”,其人又身處濕地，遇寒受冷，從而導致“寒涼外搏,熱血得寒, 瘀濁凝澀”[7]。“血虛內熱”需要養陰血、清內熱，同時兼顧其標。“寒者熱之”即治寒用溫熱之法。故朱丹溪在治療痹證時常加入生姜,或少許酒,或趁熱服藥以流散寒濕,開發腠理，使得血行、氣和、病安。《格致余論·痛風論》評價鄰人用草藥研酒一案中認為，應當忌用采石絲、過山龍等燥熱劫陰之品。病情較輕患者濕痰得燥熱之性可開,血得熱則可循行,能夠取得一定的療效。病情較重且素體血虛者服用燥熱之品，唯恐“愈劫愈虛,愈劫愈深”以致流害無窮。

朱丹溪燥熱劫陰的思想對后世治痹有重要啟發。國醫大師路志正在總結前人經驗基礎上提出“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的學術思想，而顧潤燥起到至關重要的作用。路志正在著作中常告誡在臨床中尤其在痹病辨治過程中，不宜過用烏、附、辛等大辛大熱等剛藥，以免助熱生火加重病情[8]。

3.2 調理血分，顧護陰液

“陽有余，陰不足”理論貫穿于朱丹溪學術思想。朱丹溪在痹病診療中處處體現這一思想。尤其重視調理血分，顧護陰液。如《丹溪手鏡》認為，肢體不仁的主要原因是氣血虛，由邪氣壅盛、正氣不能正常循行所導致；麻木則是風濕熱等邪氣陷入血分導致。朱丹溪還認為血虛、痰逐經絡而致“痛風”。認為血屬陰液，難以行成但容易虧耗，致病容易但調治困難。“治血必血屬之藥，欲求血藥，其四物之謂乎”[9]，故在治療上常用四物湯加減。

《格致余論》痛風論篇從所舉3個醫案看, 東陽傅文案與鮑六案所處方藥均是四物湯加活血通絡藥物[10]。另外這三則病案均使用了潛行散，即用酒浸黃柏，然后曝干研為細末。其中兩則病案合四物湯，黃柏瀉火補陰，火熱祛則陰不耗，與四物湯同服更具滋陰養血補虛之效。《醫學綱目·卷十二·諸痹》說：“潛行散，治痛風……兼四物等湯相間服妙。”四物湯具有溫而不燥、滋而不膩的特點，補血而不滯血，行血而不傷血，因此朱丹溪常用四物湯作為補血調血之方。

3.3 痰挾瘀血，遂成窠囊[13]

外感六淫、飲食不當、情志刺激等諸多因素影響到肺脾腎等臟的氣化功能，導致水液停聚不能正常輸布而凝結成痰[11]。痹病必挾瘀[12]，血滯又可生痰，痰瘀膠結，阻滯絡道，氣血不通，由經入絡、由筋入骨則發為痹。日久臟腑功能衰退，正氣損傷日劇，邪氣盤踞日深，經脈閉阻日甚。朱丹溪在臨證中重視痹證從痰論治。如《丹溪心法·痛風》認為治上臂疼痛,必以二陳湯加酒炒黃芩、蒼術、羌活。認為麻木因痰所致則用二陳湯治療。用二陳湯為底方治上臂疼痛和麻木等癥狀，一則可以燥濕理氣祛已生之，二則可健運脾土以杜生痰之源。

朱丹溪在調理血分及痹證治痰的基礎上，創造性地提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[13]之說。痰濁和瘀血兩者均為陰邪，相互夾雜、相互膠著。痰可阻礙血的循行，血積既久亦能化為痰水[14]，形成痰瘀同病而遷延難愈。因此治痰的同時需要活血，氣血流暢則津液循行，無痰以生則血活痰化。如在上中下疼痛方中，南星具有散風、祛痰、鎮驚、止痛的功效，姜制后可增加化痰之功，桃仁、紅花活血祛瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血共奏化痰祛瘀、搜風通絡之功。

類風濕關節炎屬于尪痹范疇，姜泉等對475例RA患者進行中醫臨床證候分析，研究中發現痰瘀痹阻型占有很大比重，痰瘀痹阻型、瘀血阻絡型、其他證型合并瘀血阻絡型共占28.96%[15]。由此可見，朱丹溪主張痰瘀以化痰、祛瘀并舉，這對后世治療頑痹產生了重要影響。

3.4 圓機活法，同病異治

朱丹溪辨治痹證講究圓機活法，同病異治，依據體質不同提出肥人肢節痛與瘦人肢節痛不同治法。用膽南星、半夏配伍治療風濕與痰飲流注經絡而致的肥人肢節痛，四物配合羌活、防風治療血虛所致的瘦人肢節痛，同是肢節腫痛但依據脈象滑澀不同，提出滑者當用蒼術、膽南星以燥濕；脈澀數者需用桃仁、紅花微利瘀血。不但如此，朱丹溪還擅于根據肢體疼痛部位加減化裁，即《丹溪治法心要》提出的痹證分在上在下治療。羌活、威靈仙、桂枝相配伍治療上肢病患，牛膝、防己、木通、黃柏等治療下肢病患。《丹溪心法》云：“薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼術等藥至痛。下行，用炒黃柏引領膽南星、蒼術等治。[16]”朱丹溪圓機活法，針對相似的癥狀、病因病機的不同而采用不同的治療法則，這對后世痹證診療具有指導價值。

3.5 針藥結合，效如桴鼓

《格致余論·痛風論》記載鮑六先患血痢后患痛風疼痛異常，診斷為惡血入經絡之證，給予四物湯加減化裁。又刺委中穴，出三合黑血后病情得愈。朱丹溪以四物湯活血化瘀，通行經脈，委中為膀胱經合穴，膀胱經氣血匯合處，通過刺委中引瘀血外出，采用針藥結合、內服外治收效甚好。郝明等[17]通過針刺委中穴放血治療膝骨關節炎66例，發現委中穴針刺放血治療膝骨關節炎具有良好的臨床療效。

4 養生調攝，痹之安生

《格致余論·痛風論》認為，平素血熱者涉水或久立濕地, 或扇風取涼、或臥而當風等容易導致寒涼外搏而發痹證。由此可見，生活起居對于痹證的發生發展有很大的影響，故服藥時及病愈后患者應注意防寒保暖, 遠離水濕之地，切勿臥而當風、貪涼取冷。

朱丹溪在朱宅閫內案中描述患者食味甚濃，性躁急，患痛風，這從側面提出痹證的飲食禁忌。朱丹溪認為偏濃之味有致疾伐命之毒。在《格致余論·茹淡論》提出了“茹淡”思想。另外所載東陽傅文案與朱宅閫內案分別敘述平素性急作勞和性躁急，可見調暢情志的重要性。朱丹溪弟子虞摶其著作《醫學正傳·卷四痛風》中提及能慎口節欲可使病安[18]。可見，朱丹溪對痹證患者調攝要求為“起居有常”“茹淡”“暢情志”“節情欲”。