中醫藥治療視網膜靜脈阻塞研究進展?

李曉宇，謝立科，郝曉鳳，胥 靜

(中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040)

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)指視網膜靜脈擴張伴視網膜出血、黃斑水腫或缺血，按其阻塞部位可分為視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞，屬于中醫學“絡損暴盲”“血證”范疇，為僅次于糖尿病視網膜病變的第二大常見視網膜血管病。RVO以視力下降、視網膜出血及黃斑水腫為主要臨床表現，目前尚無理想的藥物治療方法，嚴重影響人們的生活質量。中醫藥在治療視網膜靜脈阻塞方面取得了一些成績，以下將其對視網膜靜脈阻塞的研究進展綜述如下。

1 RVO的中醫病因病機認識

視網膜靜脈阻塞屬于中醫“絡損暴盲”“血證”“視瞻昏渺”等范疇。大多數醫家認為，RVO的基本病機脈絡瘀阻，血外溢于目，血瘀是其基本病機。主要致病因素有情志內傷、肝氣郁結；肝腎陰虧、肝陽上亢；過食肥甘厚味、痰濕內生[1]。有關“暴盲”的描述首次見于《證治準繩·雜病·七竅門》中：“外不傷于輪廓，內不損乎瞳神，倏然盲而不見也”；“視瞻昏渺”也同樣首見于此：“謂目內外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清也……有神勞、有血少、有元氣弱、有元精虧而昏渺者…有傷目中氣血精液脈絡也”或“氣塞火壅，絡不和暢而光澀。[2]”《景岳全書·血證》中提及“血動之由， 唯火唯氣耳”，說明眼底出血與“火”和“氣”有著緊密聯系[3]。《抄本眼科》中將此病稱作“落氣眼”，描述到“落氣眼不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白白如夜”，并將本病病因病機歸納為“乃元氣下陷，陰氣上升”所致[4]?！秾徱暚幒日稀け┟ぁ分袑⒃摬〔C進行歸納：“病致有三，曰陽寡，曰陰孤，曰神離，乃否塞關格之病。[5]”顧錫在《銀海指南·腎經主病》指出，“暴盲”的病因為“相火上浮，水不能制”[6]。

2 當代中醫辨證論治RVO

現代醫家在古人的理論基礎上，根據RVO的臨床表現和病理特點，認為RVO的病因有情志不暢，肝氣失于條達，氣機郁滯，血脈瘀阻，血溢絡外；或年老體衰，肝腎虧虛，水不涵木，則陽亢于上，氣血上逆；或飲食偏嗜，過食肥甘厚味，積濕積熱，血行受阻，痰瘀互結，血不循經。其基本病機是脈絡瘀阻，血溢脈外，離經之血亦為瘀，故“血瘀”是RVO最突出的病機[1]。唐由之[7]認為，RVO的基本病機為氣虛血瘀，常由惱怒、憂思、過勞等因素誘發，常見肝陽上亢、氣血不足、氣滯血瘀等證型。針對缺血型CRVO[8]，其治療應以“活血化瘀”為基本治則并貫徹始終。晚期缺血型CRVO患者以活血藥物可改善視力，晚期非缺血型CRVO患者活血藥和止血藥的治療效果都很好。韋企平[9]認為，RVO應從痰瘀論治，痰瘀同治、祛痰化瘀消腫法貫穿其中，可以苓桂術甘湯為主方加減治療。高健生、接傳紅[10]認為，RVO可由炎癥阻塞導致，治療上應用祛瘀明目法，早期治以涼血止血為主,用生蒲黃湯加減；中期以益氣活血通絡為主,用血府逐瘀湯加減；晚期以益氣養陰為主,用補陽還五湯加減。莊曾淵、亢澤峰[11]從“絡病”入手，認為RVO因邪犯目絡,絡中氣機阻滯，血行瘀滯或痰凝津結、阻塞絡道，治法以宣、清、活、搜、攻、鎮絡通絡法為主。馮燕兵、翁文慶[12]認為，RVO多由情志不暢、飲食偏嗜、痰飲內停、瘀血內阻或勞逸失度所致，其客觀產物為瘀血，并將RVO分初、中、后三期辨治。劉桂霞[13]認為，RVO病機為氣滯(虛)血瘀，治療應以理(益)氣通絡、活血化瘀為主，方用血府逐瘀湯加減祛瘀生新。李波[14]認為，RVO要注意老年人的生理病理特點，腎精不足、肝陰虧虛、陰虛則易陽亢，故在出血期應以潛陽止血、活血化瘀為主，自擬潛陽化瘀方。謝立科導師團隊[15-16]結合RVO中醫病因病機及西醫發病機理，在多年治療研究經驗上，歸納并提出“絡損積阻”學說，“絡”指眼底血絡，“積”的病理因素為瘀血、水濕、痰濁、氣滯合而為患，治療應活血利水、理氣化痰通絡，即“祛積通絡”法。

3 RVO的中醫藥治療

3.1 中藥湯劑

湯劑是中醫的傳統劑型，配伍靈活，精準對癥，是最能在理法方藥中體現辨證論治思想的劑型。根據RVO的病機，臨床診治思路大都包含“活血化瘀”的治法。王霞等[17]治療氣滯血瘀型RVO，在氬激光視網膜光凝術治療基礎上加用“活血化瘀方”治療RVO患者39例，16周后治療組有效率達94.87%，療效可觀。顧國龍等[18]在使用視網膜激光光凝和玻璃體腔注藥(曲安奈德)治療基礎上加用加味四物顆粒，證明加味四物顆?？蓴U張眼部血管，改善血管通透性和微循環，提高組織缺氧耐受性，對于治療痰瘀互結型RVO具有普遍意義。趙素琴等[19]治療RVO分三期治療4周，早期以生蒲黃湯合五苓散加減，中期以血府逐瘀湯加減，晚期以補陽還五湯加減，可加快眼底出血吸收，減輕視網膜水腫。

此外，還有醫家根據RVO的病機特點采用自擬方進行治療，同樣取得了滿意的療效。白雪等[20]分三期治療，活動期選用生蒲黃湯加減，瘀血期應用通竅活血湯加減，機化期用自擬“復明湯”(雞內金30 g,太子參30 g,昆布15 g,浙貝15 g,水蛭15 g等)，有效率可達87.5%。吳星偉等[21]應用院內制劑靈杞黃斑顆粒(當歸、川芎、菟絲子、靈芝、蒼術、丹參、黨參、海藻、肉蓯蓉、枸杞子)，聯合抗VEGF藥物對RVO進行了臨床療效觀察，結果顯示在視力改善、眼底出血吸收及降低中央視網膜厚度(CRT)方面可更好地達到標本兼治效果。韋企平等[22]認為，CRVO合并ME屬于“痰瘀互結證”，應用自擬經驗方(茯苓15 g，炒白術20 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，蒼術10 g，生黃芪20 g，浙貝母15 g，枳殼10 g，丹參10 g，白茅根20 g，炒蒲黃10 g，三七粉6 g)，可與注射抗VEGF藥物取得同等療效。梁秀棟等[23]應用通脈睛明湯(桃紅四物湯加減而成)聯合曲安奈德球后注射治療“痰瘀互結型”RVO合并ME，療程3個月，其效果好于單純曲安奈德球后注射治療。謝立科導師團隊[15]根據30多年臨床經驗，自擬“祛積通絡方”(桃仁10 g,紅花5 g,生地黃20 g,當歸10、法半夏10 g,陳皮8 g,茯苓15 g,三七粉3 g等)治療RVO，可有效改善血流動力學，改善與修復微循環障礙，提升患者視力。

3.2 中成藥治療

RVO預后可能會出現眼底反復出血且病程較長，而長時間服用中藥湯劑給患者的依從性帶來很大阻礙。因此近年來從RVO病機特點出發，研究了多種以“活血、化瘀、止血”為療效的中成藥，療效較好，便于服用。李燕波等[24]選取RVO氣滯血瘀證患者1200例，觀察組采用散血明目片治療90 d，總有效率86.7%，對照組采用復方血栓通膠囊治療90 d，總有效率73.3%(P<0.05)。鄭燕林等[25]治療RVO分三期治療，出血期給予“止血口服液”，瘀血期給予“眼血康口服液”，死血期及干血期給予“益視片”加“化瘀散結片”，取得較好療效。彭華等[26]選取87例RVO患者，實驗組采用云南紅藥膠囊治療1個月，其中對氣滯血瘀型患者有效率高達100%。劉世龍等[27]選取非缺血性RVO患者40例，治療1組20例給予邁之靈，治療2組20例給予曲克蘆丁，1個月后邁之靈治療組視力提高優于蘆丁治療組，邁之靈治療組并發黃斑水腫發生率低于蘆丁組。楊瑛[28]治療的16例RVO患者中，視網膜激光光凝術聯合服用復方血栓通膠囊，在促進黃斑水腫消退及提高視力方面更有優勢，黃斑水腫減輕程度和視力提高情況均優于單純視網膜激光光凝。喻青等[29]采用氪激光聯合中成藥和血明目片治療,結果表明及時合理地采用氪激光聯合中成藥和血明目片治療RVO，較單純采用氪激光可縮短療程，減少并發癥。

3.3 中藥注射劑

中藥注射劑比中藥湯劑藥效更強、見效更快、病程更短，更易于被患者所接受。目前臨床針對RVO廣泛應用多種中藥注射劑，如丹參注射液、血栓通注射液等。張佩佩等[30]選取RVO患者92例，其中對照組46例使用血栓通注射液聯合復方樟柳堿注射液治療；實驗組46例單純使用丹參注射液治療，3周后實驗組總有效率95.65%，對照組總有效率82.61%(P<0.05)。胡靜[31]治療RVO，在常規治療(地塞米松磷酸鈉注射液+醋甲唑胺片)的基礎上加用血栓通注射液治療，能夠有效改善視網膜血液循環和血流變。馮亞蘭等[32]采用雷珠單抗聯合復方丹參靜脈滴注治療視網膜分支靜脈阻塞伴發黃斑水腫，可以在減少球內注射次數的基礎上更有效地改善患者視力，減輕黃斑水腫，效果優于單獨使用雷珠單抗玻璃體腔內注射。管懷進等[34]應用蝮蛇抗栓酶聯合活血化瘀、破血散結中藥治療RVO，可降低血液黏稠度和紅細胞的聚集能力，增加血流量，減輕視網膜水腫和出血的吸收，有利于視功能的恢復。

3.4 針灸治療

針灸治療極具中醫特色，具有副作用小、速效明顯、價格低廉、易于操作等優點。RVO經緊急處理后，可積極配合針灸長期治療。蔡海林等[34]臨床治療46例RVO患者，采用針刺療法(睛明、攢竹、承泣、瞳子髎、太陽為主穴，辨證選取配穴)，每日針刺1次，取2個主穴，取配穴2個，中等刺激不留針，結果顯示出血不同程度吸收，視力提高1～4行，視網膜無灌注區改善。何偉等[35]通過研究進一步提出“眼針八區十三穴絡腦通臟腑”的眼針核心理論，通過眼針(雙眼肝區、腎區、上焦)在BRVO模型兔的應用研究中證實，眼針能有效改善BRVO模型兔阻塞部位血管管徑及血流量的變化，從而改善局部微循環，降低BRVO模型兔的血小板最大聚集率。張仁[36]通過針刺法(新明1、上健明、承泣、瞳子髎、太陽或翳明、上明、球后、絲竹空、新明2，及穴位注射法，用甲鈷胺注射液0.5 mg、復方樟柳堿注射液2 ml交替使用，注射球后、太陽)，可有效改善RVO合并ME，使視力恢復迅速。孫遠征等[37]采用葛根素注射液靜脈滴注，配合復方樟柳堿注射患側太陽穴的基礎上，選取左側穴位如球后、睛明、風池、陽白、瞳子髎、翳明、內關、合谷、三陰交、光明、中渚、太溪、太沖，右側穴位合谷治療陳舊性視網膜靜脈阻塞黃斑水腫，取得了顯著療效。

4 結論

目前中醫治療RVO取得了較為滿意的療效，值得進一步的挖掘。綜上所述，病因方面，有年老體衰、情志不節、飲食勞倦等，病機方面，現代醫家多認為RVO是氣滯、血瘀、痰濁、水濕雜而為病的實證，或兼有素體肝腎虧虛為本的虛實夾雜之證。治療方面，主要治法有活血化瘀、涼血止血、益氣活血、化痰除濕、祛積通絡。多項隨機對照實驗表明，在辨證論治的指導下，多個治療組采用在對照組基礎上加用中醫辨證治療，取得了明顯優于對照組的顯著效果，但尚沒有統一明確的療效評判標準(無效、有效、痊愈的參考指標)及治療前后病人的改善程度，中醫治療在療效中所起作用的比重也尚不明確。近年來，雖研發多種中成藥和中藥注射劑，然而中成藥如何保持湯劑組方靈活，更好地體現辨證論治思想，使之適應更大的人群范圍，成為中成藥進一步發展所面臨的重要問題；而見效更快的注射劑尚未明確中藥提取物化學成分種類及各成分含量，也未明確其有效劑量及不良反應；藥物治療結果的觀察周期多為4～8周，缺少長期隨訪；針灸治療見效快、療效好、副作用小，在專人操作下或有更大潛力。今后研究應加強隨機對照實驗，同時加強揭示中藥治療RVO作用機制的基礎研究。