運用“脈絡癥積”探討動脈粥樣硬化病機?

樂文卿

(武漢市漢口醫院， 武漢 430012)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是心血管疾病共同的病理改變，其病理特征表現為動脈血管壁脂類物質堆積，逐漸形成斑塊，導致動脈管腔狹窄甚至堵塞，影響局部甚至全身組織血供不足而出現一系列臨床癥狀[1]。隨著生活水平的提高、人口老齡化、社會壓力等因素使動脈粥樣硬發病率逐年上升，而動脈粥樣硬化是心臟病、腦血管病、周圍血管病等疾病常見的危險因素，對人類健康有著極大危害?，F代醫學尚未完全闡述動脈粥樣硬發生機理，目前認為其發生與表觀遺傳學、炎性反應以及脂質代謝紊亂密切相關，對其治療效果并不理想。中醫認為動脈粥樣硬化形成與脈絡癥積相似，從脈絡癥積認識動脈粥樣硬化具有著重要意義。

1 脈絡癥積的理論基礎

中醫古籍中雖無關于動脈粥樣硬化病名或病證的記載，但依據發病的部位不同，屬于“胸痹”“眩暈”“脫疽”“中風”等范疇，其病位在脈，與五臟六腑密切相關。中醫學的“脈”與現代醫學提及的 “血管”形態極為相同。從 “脈”分支遍及全身的 “脈絡”與現代醫學血管、微循環具有高度相關性?！懊}為血之府”，按此理解血運行之處皆有脈。“氣血調和則五臟安，氣血不和則疾病生”。動脈粥樣硬化無論氣滯、血瘀皆能致脈絡血運不暢、脈絡失養、氣血停滯、津凝痰結、瘀毒蘊結等使脈絡癥積形成。誠如葉天士云：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！睂τ诎Y積之病古籍早有論述，《難經·五十五》：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處謂之聚。故以是別知積聚也。”闡述了積為五臟功能失調產生，聚為六腑功能失調形成，積有形而聚無形，而積的形成與動脈粥樣硬化軟斑、硬斑的表現相同。隋·巢元方所著《諸病源候論·積聚候》：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”癥積的形成主要因病邪久滯內停逐漸形成，這與動脈粥樣硬化脂質沉積的病理形成相似。孫一奎于《赤水玄珠· 積聚門》：“殊不知有形質之物，積滯不行，則為之積，五臟六腑俱有之?！蔽迮K六腑病變，有形的病理產物稽留脈府不去而導致動脈粥樣硬化形成?！妒備洝しe聚門》：“癥瘕癖結者，積聚之異名也?！卑Y瘕與積聚是同類疾病。導致癥積形成的病因種類很多，往往是內外因素共同作用下形成，動脈粥樣硬化形成也是內外因素作用下，病理產物堆積于脈管而形成。《醫林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”癥積的形成與氣血失常相關，過寒、過熱皆能導致癥積形成。我們認為動脈粥樣硬化脈絡癥積形成是臟腑功能失調、病理產物稽留的過程。

2 動脈粥樣硬化的病因病機

動脈粥樣硬化其病因主要是外感六淫、飲食不節、情志失調、久病多病、年老體衰及稟賦不足。對于動脈粥樣硬化的病機各位醫家縱說紛紜。張艷等[2]認為，動脈粥樣硬化與氣虛、血瘀、痰濁、邪毒密切相關；張松等[3]認為，動脈粥樣硬化的病機為腎虛、血瘀；謝盈彧等[4]認為，動脈粥樣硬化病因病機為“痰瘀互結,阻滯經絡,氣血不通”。徐劍等[5]認為，病機為本虛標實，本虛以心、脾、腎、氣虛，標實以邪毒、濕熱、伏邪等相關。齊錫友等[6]認為，頸動脈粥樣硬化病因病機與痰濁相關。筆者綜閱書籍、期刊及臨床心得，認為本病為本虛標實之證，其虛為始因，以心、腎、脾虛為主，實以濕(濁、痰)、瘀、熱、毒相關?！夺t宗必讀》提出：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血?！币蛴谔摱吗觯瑲馓撗\無力可致瘀，陽虛失溫煦可致瘀，陰虛、血虛致陰血枯伐，津失血滯而致瘀?！堆C論》曰：“其血既病則亦累及于水?！庇衷疲骸把焕麆t為水”，津血互源，瘀血停滯，血脈不暢，必將影響水液運行致水液停聚?！痘钛鰧］嫛吩唬骸安∷?，亦未嘗不病血也。”水病及血，血病及水，相互致病；水濕同源，濕濁內停，日久煉津化痰濁，痰濁易阻脈絡，加重血瘀，形成痰瘀互結。飲食不節，偏嗜肥甘厚味，含酸甜脂類物質攝入過多，引起糖、脂、酸羈留，日久化為脂毒、糖毒、酸毒，使脈絡呈現“濃、黏、凝、聚”的病理狀態，加重病情。濕濁、痰瘀蘊結，日久生熱，熱毒內生，加重動脈的損傷，熱毒的存在似于現代醫學的炎癥。久病入絡，久病致瘀，瘀血不化，久則生為瘀毒，瘀中含毒，毒中蘊瘀，瘀毒交織；濕、瘀、熱、毒既為病理產物又為致病因素，使臟氣更虛，加重脈絡受損，促進動脈粥樣硬化進程。痰瘀阻滯脈絡，膠著脈管，結聚成塊，聚而不散，導致脈絡癥積。脈絡阻塞因部位不同發為不同疾病或出現不通的臨床表現。若癥積阻滯心脈則發為心痛，現代醫學稱為心絞痛；若癥積阻滯腦絡輕則發為頭暈、頭痛，重則發為中風；若癥積阻塞四肢，尤其使下肢易發脫疽。

3 動脈粥樣硬化形成及脈絡癥積的關系

現代醫學認為，動脈粥樣硬化發生發展與血脂紊亂、血壓、血糖、尿酸異常、肥胖等相關。現代醫學發現，動脈粥樣硬化主要發生機制與動脈壁內皮損傷及脂質的沉積相關[7]。血管內皮細胞受高血壓、糖尿病、高尿酸等因素刺激發生損傷后，體內的過氧化脂質、自由基、炎性介質及各種有害的細胞因子激活，使內皮細胞暴露和炎性細胞遷移[8]，不僅使血管內皮損傷、脂質不斷沉積于動脈內膜，還促進血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，動脈痙攣，血管內壁增厚、硬化斑塊形成，導致動脈官腔狹窄甚至閉塞，使相應的器官組織細胞缺血缺氧甚至壞死。從西醫角度認為，動脈粥樣硬化形成過程為各種因素-內皮細胞損害-炎性細胞遷移-脂質沉積、血小板黏附及聚集-血管增厚、狹窄甚至閉塞，這與中醫脈絡癥積形成動脈粥樣硬化過程極為形似。若邪犯脈絡,致脈絡氣機郁滯，血行不暢，血管的發生收縮和舒張反應，活化一系列因子后血管內紅細胞濃集和黏稠度增加，血流開始變慢，白細胞邊集，與內皮細胞黏附，此時處于血液高度黏稠性。血行不暢，致絡脈失養，大血管病變及微血管病變的進程正是血管內皮細胞、血管平滑肌細胞保護及損傷機制的矯枉失衡過程，此時血液高度黏滯。血行不暢，阻滯脈道，致絡中氣滯、血瘀互結為病，此時血管內皮細胞、平滑肌細胞損傷后，細胞因子復雜的調節平衡機制被打破，異常的細胞因子起動機制是進一步損傷脈絡癥積形成的關鍵，津凝痰結反映了脈絡癥積產物的聚積過程。絡毒蘊結是多種病理產物積聚的結果。病邪氣侵入人體-血行不暢-濕(濁、痰)、瘀、熱、毒產生-津凝痰結、瘀毒蘊結-脈絡癥積形成。動脈粥樣硬化可發生于全身血管，引起個別器官甚至整個循環系統功能紊亂，可見致病范圍廣有這與濁毒致病彌漫性特點類同；動脈粥樣硬化易使血管狹窄，影響血液循環，導致動脈供應相應臟腑缺血缺氧，這與濁毒黏滯，阻滯氣機，影響氣血運行，損害臟腑病理特點相仿；動脈粥樣硬化形成后用西藥治療往往致使穩定斑塊，且病程較長這與濁毒致病纏綿難愈的特點相同。

4 運用脈絡癥積理論治療動脈粥樣硬化

對于癥積治療原則古籍早有記載?！夺t宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”《景岳全書·積聚》所說：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜。當于孰緩孰急中辨之?！必瀼亍肮ザ惴?，補而勿滯”的思想。積聚的治療重在調理氣血。對于血行不暢，脈絡失養，責在氣分，重在調氣，以理氣、行氣消聚為基本治則；氣滯血瘀、津凝痰結、絡毒蘊結，病在血分，重在活血，以活血化瘀、除濕祛痰、軟堅散結為基本治則。

4.1 益氣消癥

《內經》記載“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞?！闭龤馓澨撌莿用}粥樣硬化脈絡癥積發生的始因，治療當抓住其本虛?！痘罘C要》“故治積者，當先養正則積自除?！眲用}粥樣硬化正虛以氣虛為主，故補益當從益氣著手，既要助氣化，也要助其氣運，還要衛氣，提高防御力。氣充則氣之運化得以正常運行，氣血津液暢行無阻，濕邪、痰濁、瘀毒等病理產物無處化生，無處停留，則脈絡暢通，癥積無從化生。黃芪具有益氣健脾，固表止汗，利尿消腫等功效。現代研究黃芪有增強機體免疫功能、抗應激、降脂和抗菌作用。張志鑫等[9]發現黃芪甲苷調控PI3K/Akt/mTOR信號通路、抑制炎癥反應，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成。人參具有大補元氣，生津止渴，安神益智的功效。喬磊[10]發現人參皂苷Rb1可以通過激活巨噬細胞自噬促進動脈粥樣硬化斑塊脂質代謝和斑塊穩定。

4.2 祛邪消癥

津凝痰結、瘀毒蘊結是動脈粥樣硬化脈絡癥積形成的關鍵，故對于心絡癥積應以消、散、通為要。濕濁、痰瘀貫穿動脈粥樣硬化發病的始終?！堆C論·瘀血》云：“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕?！贝ㄜ壕哂谢钛袣?、通絡止痛的作用。梅家俊等[11]發現，川芎能通過多環節使內膜超微病變減輕,泡沫細胞荷脂減少及損傷減輕，從而有效防治家兔AS病變和病癥；丹參具有活血化瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰等功效。近年來，丹參酮ⅡA、丹參多酚酸B、隱丹參酮等多種丹參單體成分可以從多途徑抗動脈粥樣硬化作用[12]；姜黃具有活血行氣止痛的功效，姜黃素具有有良好的抗氧化應激、抗炎、抗VSMCs 增生等功效，對緩解血管內皮細胞損傷、抑制血 管損傷后再狹窄及抗動脈粥樣硬化具有良好的效果[13]。從這些活血藥的現代研究也進一步佐證，在動脈粥樣硬化的治療全程當貫穿活血化瘀。但是動脈粥樣硬化的形成畢竟以正虛為始因，在活血過程中適當加柔血之品使活血不傷正。白芍具有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效。王曉綱等[14]發現，白芍總苷通過調節血脂、抑制炎癥和降低氧化應激損傷，從而對大鼠動脈粥樣硬化具有一定的保護作用，可酌情加入蟲類之品，引藥入脈絡。水蛭具有破血消癥的作用?，F代研究發現，水蛭可能通過調節內皮細胞、巨噬細胞和平滑肌細胞等三類細胞及多種細胞因子，而減少血脂脂質浸潤，抑制內膜增厚，減緩動脈粥樣硬化的進展。津血同源，血病及水病，水液代謝失衡，濕邪則得以生[15]。澤瀉具有利水滲濕、泄熱的作用。史俊玲[16]發現，澤瀉可以通過調節血脂和抗氧化作用延緩動脈粥樣硬化進展。久病多痰濕，濕邪久積，聚而成濁，煉津成痰；“治痰先治氣,氣順痰自消”，故化痰常常加理氣之品。陳皮具有理氣化痰的功效，半夏具有燥濕化痰的作用。黃小波等[17]發現，陳皮-半夏可能通過抑制血管內皮細胞中Beclin-1、LC-3的表達,發揮提高內皮細胞存活率治療動脈粥樣硬化的作用。濕易阻滯氣機，郁血成瘀；若濕邪日久不去易從濕化熱，濕邪黏滯，纏綿難愈。

圖1 動脈粥樣硬化中西醫形成機制

綜上所述，筆者通過現代醫學觀察動脈粥樣硬化形成的病理機制，結合絡脈學說創新性地提出脈絡癥積理論，從而進一步加深對動脈粥樣硬化中醫機理的認識，拓寬中醫脈絡學說理論，為中醫防治動脈粥樣硬化提供了一定思路。脈絡癥積作為動脈粥樣硬化病機理論，在指導其臨床和研究中具有重要意義。脈絡癥積形成經歷血行不暢、脈絡失養、氣滯血瘀、津凝痰結、絡毒蘊結等階段，與現代醫學觀察到的動脈粥樣硬化機制相仿(如圖一)，進一步證實了動脈粥樣硬化脈絡微型癥積理論。正氣虧虛是動脈粥樣硬化脈絡癥積發生的始因，津凝痰結、瘀毒蘊結是動脈粥樣硬化脈絡癥積形成的關鍵。我們從現代不同功效的中藥抗動脈粥樣硬化作用機制也進一步佐證了脈絡癥積的正虛邪盛病機，在治療上需攻補兼施，達到祛邪不傷正、扶正不留邪，使停留在血府的癥積消散。我們應發揮脈絡癥積的原創優勢，借鑒現代科技手段不斷研發療效確切的藥物，使其在動脈粥樣硬化防治中發揮更為廣泛的作用。目前脈絡癥積學說尚未得到中醫界的廣泛認可，今后對其研究仍需不斷進行深入和完善。