絕經

黃河英 劉冰 于瀚

（1.成都中醫藥大學附屬醫院婦產科，成都 610075；2.大連市中心醫院婦產科，遼寧 大連，116033）

絕經是指月經永久性停止，屬回顧性臨床診斷，40歲以上女性、末次月經后12個月仍未出現月經，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經，絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭，單純子宮切除的女性，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常則不屬于絕經范疇。

1 絕經的診斷

絕經的診斷屬于回顧性臨床診斷，根據病史及檢查不難診斷。自然絕經的診斷根據圍絕經期女性連續停經1年以上可進行回顧性診斷，可以伴有或不伴有圍絕經期癥狀，大多數不需借助輔助檢查。45歲以下的女性，尤其是40歲以下的女性不能直接做出絕經診斷，需要按照閉經的診斷和鑒別診斷流程，才能最終做出診斷。人工絕經通過分析絕經的原因也不難確診。對于停經時間較短的女性，必須行盆腔檢查，以了解子宮大??；必要時行尿妊娠試驗和B超檢查，以除外早孕。因為圍絕經期女性也會有偶發排卵而受孕，切忌想當然而按絕經處理。

2 絕經的常見癥狀

2.1 月經紊亂 表現為月經周期不規則、經期持續時間長及經量增多或減少。

2.2 血管舒縮癥狀 主要表現為潮熱，其特點是反復出現短暫的面部、頸部及胸部皮膚陣陣發紅，伴有轟熱，繼之出汗，一般持續1～3 min。

2.3 自主神經失調癥狀 常出現如心悸、眩暈、頭痛、失眼、耳鳴等自主神經失調癥狀。

2.4 精神神經癥狀 圍絕經期女性常表現為注意力不易集中，并且情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀；記憶力減退也較常見。

2.5 遠期癥狀 ①泌尿生殖器絕經后綜合征：50%以上的絕經期女性會出現該綜合征，主要表現為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現陰道干燥、性交困難及反復陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復發生的尿路感染。②骨質疏松。③阿爾茨海默病。④心血管病變。

3 絕經激素治療(MHT)

MHT是對卵巢功能衰退的女性，在有適應證、無禁忌證的前提下，個體化外源性給予具有性激素活性的藥物，以糾正與性激素不足有關的健康問題。

3.1 MHT的適應證 不同年齡女性行MHT獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早開始治療。對于早發性卵巢功能不全(POI)患者只要無禁忌證，建議行MHT。

3.1.1 絕經相關癥狀 月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙(如易激動、煩躁、焦慮、緊張、低落)等。

3.1.2 生殖泌尿道萎縮相關問題 陰道干澀、外陰陰道疼痛、瘙癢、性交痛，反復發作的萎縮性陰道炎，反復下尿路感染、夜尿、尿頻、尿急等。

3.1.3 低骨量及骨質疏松癥 存在骨質疏松癥的危險因素及絕經后骨質疏松癥，MHT可作為預防60歲以下及絕經10年以內女性骨質疏松性骨折的一線選擇。

3.2 MHT的禁忌證 ①已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；②嚴重肝腎功能不全；③現患腦膜瘤(禁用孕激素)；④已知或懷疑妊娠；⑤原因不明的陰道出血；⑥最近6個月內患活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病；⑦血卟啉癥、耳硬化癥；⑧MHT的相對禁忌。

3.3 MHT的相對禁忌

3.3.1 子宮肌瘤 雌激素口服比經皮安全，替勃龍比雌、孕激素連續聯合療法更安全。

3.3.2 子宮內膜異位癥 雌、孕激素連續聯合方案或替勃龍。

3.3.3 子宮內膜增生癥 雌、孕激素連續聯合療法。

3.3.4 血栓形成傾向 經皮雌激素優于口服。

3.3.5 膽囊疾病 經皮雌激素優于口服。

3.3.6 系統性紅斑狼瘡 活動期患者不適合MHT；經皮雌激素可減少血栓形成風險。

3.3.7 癲癇、偏頭痛、哮喘 雌激素會加重癥狀或發生頻率。

3.3.8 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史 ①影像學檢查提示乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證；②MHT不會進一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風險，也不會增加卵巢切除術后BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌風險。

4 MHT常用藥物和方案

4.1 常用口服藥物 推薦應用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素。

4.1.1 雌激素 天然雌激素：17-β-雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素。

4.1.2 孕激素

4.1.2.1 天然孕激素 微?；S體酮。

4.1.2.2 合成孕激素 地屈孕酮、17-α-羥孕酮衍生物[如醋酸甲羥孕酮(MPA)]、19-去甲睪酮衍生物(如炔諾酮、醋酸炔諾酮、左炔諾孕酮、地諾孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如諾美孕酮)、螺內酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對乳腺刺激較小；屈螺酮具有較強的抗鹽皮質激素作用和一定的抗雄激素作用。

4.1.3 雌、孕激素復方制劑

4.1.3.1 雌、孕激素序貫制劑 ①雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片僅含雌二醇，后 14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10，1/10中每片含 1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。②戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸環丙孕酮。

4.1.3.2 雌、孕激素連續聯合制劑 雌二醇/屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。4.1.4 替勃龍 替勃龍有效成分為7-甲基-異炔諾酮，是組織選擇性雌激素活性調節劑，2 mg/片，在體內代謝后產生活性較弱的雌激素、孕激素和雄激素。對情緒低落和性欲低下有較好的效果，不增加乳腺密度。

4.2 常用非口服藥物

4.2.1 經皮雌激素 雌二醇凝膠，每2.5 mg含雌二醇1.5 mg，每日經皮涂抹；半水合雌二醇皮貼，每貼每日釋放17-β-雌二醇50 μg，每周更換1次。雌激素經皮給藥避免了口服給藥的肝臟首過效應，減小了對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響。相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的發生風險顯著降低，改善性欲的效果更好。

4.2.2 經陰道雌激素 雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；普羅雌烯陰道膠丸，每粒含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片，每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；結合雌激素軟膏，每克軟膏含結合雌激素0.625 mg。雌三醇對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；普羅雌烯屬于嚴格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內膜增生；結合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對子宮內膜的作用亦為輕度。

4.2.3 左炔諾孕酮宮內系統(LNG-IUS) 含左炔諾孕酮(LNG)52 mg，每日向宮腔釋放LNG 20 μg，維持5年。LNG使子宮內膜腺體萎縮、間質蛻膜化、內膜變薄，可預防和治療子宮內膜增生，亦可用于MHT的子宮內膜保護。

4.3 具體方案

4.3.1 單孕激素補充方案 適用于絕經過渡期早期。調整卵巢功能衰退過程中的月經問題。

4.3.1.1 口服 地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黃體酮200～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，于月經或撤退性出血的第14天起使用10～14 d。

4.3.1.2 宮腔內放置 LNG-IUS，尤其適用于有子宮內膜增生的患者。

4.3.2 單雌激素補充方案 適用于子宮已切除的女性，通常連續應用。

4.3.2.1 口服 戊酸雌二醇0.5～2 mg/d或17-β-雌二醇1～2 mg/d或結合雌激素0.3～0.625 mg/d。

4.3.2.2 經皮 半水合雌二醇貼，0.5～1貼/7 d；或雌二醇凝膠0.5～1計量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚(避開乳房和會陰)。

4.3.3 雌孕激素序貫方案 適用于有完整子宮、圍絕經期或絕經后仍希望有月經樣出血的女性。

4.3.3.1 連續序貫 在治療過程中每天均用藥，可采用連續序貫復方制劑：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10)1片/d，共28 d，也可連續用口服或經皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。

4.3.3.2 周期序貫 在治療過程每周期有2～7 d不用任何藥物?？刹捎弥芷谛蜇瀼头街苿何焖岽贫计?雌二醇環丙孕酮片，1片/d，共21 d；也可采用連續用口服或經皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停藥3～7 d，再開始下一周期。

4.3.4 雌、孕激素連續聯合方案 適用于有完整子宮、絕經后不希望有月經樣出血的女性?？刹捎妹咳沾萍に?口服或經皮)加孕激素，連續給藥；也可采用復方制劑，如雌二醇/屈螺酮片1片/d，連續給藥。

4.3.5 替勃龍 1.25～2.5 mg/d，連續應用。

4.3.6 陰道局部雌激素的應用 可使用雌三醇乳膏、普羅雌烯陰道膠囊或霜、結合雌激素軟膏， 1次/d，連續使用2周，癥狀緩解后改為2次/周。短期(3～6個月)局部應用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素，但缺乏使用超過1年的安全性數據，長期使用者應監測子宮內膜。

經絕的本質是卵巢中的卵泡耗竭，所以，女性絕經后應該被看作是一種雌激素缺乏狀態，針對病因，解決絕經相關問題治療的核心是補充雌激素。絕經本身不是疾病，是一種生命現象，但其對機體產生的影響不是任何一種醫學干預能逆轉的。MHT雖然是緩解絕經期相關癥狀的最有效方法，但不是靈丹妙藥，其發展歷史告訴我們它是一把雙刃劍。啟動MHT，我們不僅應關注絕經期的癥狀，更應關注其所帶來的嚴重健康問題。應在有適應證、無禁忌證，且絕經女性本人有通過MHT改善生活質量的主觀意愿前提下，由?？漆t生根據獲益與風險來進行選擇，對于藥物的劑量、種類、方案、應用途徑、配伍方法、使用期限等要因人而異，規范治療、充分個體化，以達到降低風險、增加療效的目的。