負壓創面治療技術聯合皮瓣分期修復臀股部多發Ⅳ期壓瘡

吳鵬 彭京梁 劉榮朋 王仁恒

[摘要]目的：總結應用負壓創面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）聯合皮瓣分期修復臀股部多發Ⅳ期壓瘡的臨床治療經驗。方法：2010年1月-2019年6月，對35例患者分布于骶尾部、坐骨結節區、股骨粗隆區的壓瘡創面共82處，在應用NPWT基礎上，依據創面深度、部位及手術時機不同，采用任意皮瓣、帶蒂筋膜瓣或島狀肌皮瓣進行分期手術修復。結果：35例患者術后皮瓣全部成活。平均住院時間（28.3±7.8）d;平均術中失血量（220.3±50.8）毫升/次;平均手術時長（2.0±0.4）h。術后隨訪0.5～2年，其中32例患者未出現復發，2例患者在其他部位出現壓瘡，1例坐骨結節區壓瘡患者原位復發。結論：NPWT聯合多種皮瓣分期修復多發壓瘡創面，使手術方式簡化，單次手術時間縮短，手術創傷減小，保障了較高的手術成功率，增加了患者的手術耐受性及治療信心。

[關鍵詞]壓瘡;負壓創面治療技術;臀部;外科皮瓣;創面修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0087-04

Application of Negative Pressure Wound Therapy Combined with Skin Flap in Staged Repair of Multiple Grade Ⅳ Pressure Ulcers in Buttock and Thigh

WU Peng1，2，PENG Jing-liang2，LIU Rong-peng2，WANG Ren-heng2

（1.Department of Plastic Repair Surgery，the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250014，Shandong，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，Shandong，China）

Abstract： Objective? To summarize the experience of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with skin flap in staged repair of multiple grade Ⅳ pressure ulcers in buttock and thigh. Methods? From January 2010 to June 2019， a total of 82 pressure sore wounds in 35 patients were located in the sacral， ischium tuberosity and femoral trochanter. Based on the application of NPWT and depending on the depth， location and surgical timing of the wounds， random flap， pedicled fascial flap or island myocutaneous flap were used for surgical repair by stages. Results? All the flap of 35 patients survived .The average length of stay was （28.3±7.8）d. The average intraoperative blood loss was （220.3±50.8）ml/time and the average operation time was （2.0±0.4）h. In the postoperative follow-up of 0.5-2 years， 32 patients had no recurrence， 2 patients had pressure ulcers at other sites， and one patient had in-situ recurrence of pressure ulcers at the ischial nodule area. Conclusion? NPWT combined with multiple skin flaps was used to repair multiple pressure ulcer wounds by stages， which simplified the operation method， shortened the time of a single operation and reduced the surgical trauma， ensured a higher surgical success rate， and increased the patient's surgical tolerance and treatment confidence.

Key words： pressure ulcers; negative pressure wound therapy; buttock; surgical flap; wound repair

壓瘡（Pressure sores）常見于脊髓損傷、腦血管意外等病因所導致的截癱、昏迷或長期臥床患者，由于骨隆起處皮膚、血管、神經因長時間過度受壓，局部血運障礙致使皮膚全層壞死[1]。以臀股部位的骶尾、股骨大粗隆、坐骨結節等處最為常見。歐洲壓瘡專業委員會（European pressure ulcer advisory panel，EPUAP）對壓瘡的診斷依據損傷深度分為四期[2-3]。其中Ⅳ期壓瘡常常深達骨質且合并感染，多需要手術治療。多發性壓瘡由于部位多，創面深淺不一，鄰近可利用的健康組織較少，對于臨床醫生來講仍是修復難題。以往的手術方法主張在徹底清創基礎上根據血管位置設計舌形、雙葉、三葉旋轉皮瓣一期修復創面[4]，手術創傷較大、失血多、風險較高。近年來負壓創面治療技術（Negative pressure wound therapy，NPWT）在臨床上的推廣應用[5]為多發性瘡的修復提供了新的思路。修一平等[6]報道與常規皮瓣移植術相比，NPWT聯合皮瓣修復對控制骶尾部創面感染、改善創面血運、縮短術前準備時間、促進愈合有顯著作用。筆者科室2010年1月-2019年6月，嘗試在應用NPWT基礎上，對臀股部多發壓瘡依據創面深度及手術時機應用多種皮瓣進行分期手術修復，取得了滿意療效，報道如下：

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例共35例，男性22例，女性13例;年齡22～70歲，平均為38.6歲;疾病分類：脊髓損傷16例，腦血管疾病11例，其他疾病8例;壓瘡形成時間為2個月～18年，所有病例壓瘡均為Ⅳ期，每位患者均為2處以上創面;創面分布于骶尾部32處，坐骨結節區28處，股骨粗隆區22處;創面大小3cm×4cm～15cm×20cm。潰瘍創面多見外口較小，潛行腔隙較大，常深及筋膜、韌帶及骨質，伴壞死組織，肉芽組織水腫伴有膿性分泌物。創面分泌物細菌培養多為革蘭氏陰性桿菌 。

1.2 NPWT材料：一次性使用聚氨酯（PU）海綿墊（上海以諾醫療科技有限公司），大小10.0cm×10.0cm×0.9cm、10.0cm×20.0cm×0.9cm、30.0cm×20.0cm×0.9cm，聚氯乙烯（PVC）吸盤及引流管;半透性黏貼薄膜。負壓源：RNPT-Ⅰ型可調節負壓治療儀（上海以諾醫療科技有限公司），間歇負壓模式，壓力60～120mmHg（0.008～0.016MPa）。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術期處理：包括積極改善全身情況，加強營養支持治療，控制血糖水平為6～8mmol/L;根據患者全身炎癥反應狀況決定是否應用抗菌藥物;創面每日換藥，及時清除分泌物及溶解脫落的壞死組織;腸道準備等。

1.3.2 一期手術：所有創面予以清創處理，對于直徑小于4cm且未累計骨質的創面，可予以應用任意皮瓣或筋膜皮瓣一期修復，對面未能獲得修復的復雜創面，以負壓材料封閉，術后用RNPT-Ⅰ型負壓治療儀，間歇負壓模式行NPWT治療壓力80～120mmHg（0.011～0.016MPa）。

1.3.3 二期手術：于一期術后1周再次手術，對于復雜創面選擇鄰近的帶蒂島狀皮瓣（或肌皮瓣）轉移修復創面（見表1）。骶尾部創面選擇臀上動脈穿支皮瓣或腰臀皮瓣轉移修復;坐骨結節處創面選擇臀下動脈穿支皮瓣或股后皮神經營養血管皮瓣修復;股骨粗隆區創面選擇闊筋膜張肌肌皮瓣轉移修復。供瓣區可直接縫合或植皮封閉。注意創腔內放置直徑為3mm硅膠管外接負壓引流。術區再次以負壓材料封閉，帶蒂皮瓣遠端留觀察窗，蒂部留缺口，防止負壓材料壓迫致皮瓣血運障礙，術后仍予以間歇負壓NPWT治療。

1.3.4 術后處理：①術后翻身時應注意保護術區，避免皮瓣受壓，注意觀察皮瓣血運;②根據患者狀況繼續抗感染及營養支持治療;③負壓材料一般維持1周左右拆除或更換，直至創面愈合;創腔內引流管在引流液變清并且少于5ml/d時予以拔除。

1.3.5 觀察指標：患者平均住院時間、人均分期手術次數、單次手術失血量、單次手術時長、愈合質量、術后復發例數及術后并發癥發生情況。愈合質量標準包括傷口是否一期愈合，有無皮瓣壞死、傷口愈合不良等并發癥。

2? 結果

35例患者術后皮瓣全部成活，無血供障礙，切口無明顯感染、滲液。患者分期手術次數2～5次，平均3次/例，住院時間20～35d，平均（28.3±7.8）d;所有病例術中均未輸血，術中失血量：100～400毫升/次，平均（220.3±50.8）毫升/次;手術時長1.5～3.5h，平均（2.0±0.4）h;術后隨訪0.5～2年，其中32例患者未出現復發，2例患者在其他部位出現壓瘡，1例坐骨結節區壓瘡患者由于術區受壓而原位復發。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，47歲，墜落傷致胸12～腰1椎體骨折伴脊髓損傷截癱6年，骶尾部右側坐骨結節及大轉子處受壓潰爛1年余入院，所有創面均為Ⅳ期壓瘡。入院時生命體征平穩，腹部臍平面以下軀體及雙下肢感覺喪失，肌力0級，生理反射消失。骶尾部壓瘡范圍20cm×10cm，軟組織全層壞死，部分骶骨外露，右側坐骨結節褥瘡8cm×8cm，大轉子處壓瘡10cm×10cm。創面細菌培養有大腸埃希菌生長，對多種抗生素敏感。第一期手術予以潰瘍創面清創、坐骨結節處創面行鄰近筋膜皮瓣轉移修復，大轉子處創面行中厚皮片移植，骶尾部創面壞死組織較多，僅行清創術，術區均以負壓材料封閉，術后繼續行NPWT;于1周后行二期手術，見坐骨結節及轉子區皮瓣及植皮均成活良好，創面已修復，骶尾部創面肉芽組織較新鮮，創周無明顯腔隙，遂行腰臀皮瓣轉移修復;術區繼續以負壓材料封閉，行NPWT約1周后去除負壓，見術區大部愈合，創緣仍有少許滲出，繼續換藥治療約半月痊愈出院。見圖1。

3.2 病例2：男，55歲，車禍傷致脊髓損傷截癱10年，骶尾部及雙側大轉子處受壓潰爛1年余入院，所有創面均為Ⅳ期壓瘡。骶尾部褥瘡范圍12cm×10cm，軟組織全層壞死，部分骶骨外露，壞死組織結痂，右側大轉子創面8cm×6cm，左側4cm×3cm。第一期手術予以潰瘍創面清創、雙側大轉子處創面行鄰近筋膜皮瓣轉移修復，骶尾部創面行清創術，左右術區均以負壓材料封閉，術后繼續行NPWT;于1周后行二期手術，見雙側轉子區皮瓣成活良好，創面已修復，骶尾部創面肉芽組織較新鮮，遂行腰臀皮瓣轉移修復;術區繼續以負壓材料封閉，行NPWT約1周后去除負壓，見術區大部愈合，創緣仍有少許滲出，繼續換藥治療約1個月痊愈。見圖2。

4? 討論

4.1 多發性壓瘡的特點與修復難點：以往修復臀股部多發壓瘡的手術原則多為徹底清創后，應用雙葉、三葉皮瓣或肌皮瓣一期修復[4]，此手術方法由于清創與修復手術同時完成，并且同時切取多個皮瓣，手術時間長、術中失血多，對術者技術水平要求較高，術后易發生皮瓣血供障礙、繼發性竇道等并發癥，一旦手術失敗，將面臨顯著增加再次手術風險的困境[5]。由于不同部位的創面深淺不一，組織的生機有所差別，對手術時機及修復方式的要求也不盡相同，不宜勉強一次封閉所有創面。本研究表明將NPWT與皮瓣修復手術的有機結合為解決此問題提供了行之有效的方法。