前列腺癌根治術和術后輔助治療

孫家各

前列腺癌根治性切除術有傳統的開放性前列腺癌根治術及腹腔鏡下前列腺癌根治術，以及更先進的機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術。腹腔鏡的優勢是損傷小、手術時間短、術后恢復快等，但手術操作比較復雜，目前國內大多數醫院已經開展。

手術適應征和禁忌癥

要考慮到患者腫瘤分期、預期壽命、健康情況。腫瘤局限在前列腺內（T1、T2期），根治手術效果較好。腫瘤突破前列腺、侵犯盆腔（T3、T4期）、血PSA》20納克/毫升、Cleason評分》8分，術后需要輔助放療或輔助內分泌治療。預期壽命大于10年，可選擇根治術。但70歲以上患者手術并發癥越多。前列腺癌患者多為高齡男性，手術并發癥發生率與身體狀況密切相關。只有身體狀況良好，沒有心肺疾病的患者才適合根治術治療。

患者有顯著增加手術危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良、嚴重出血傾向、血液凝固性疾病、骨及遠處轉移、預期壽命不足10年，不適于根治術治療。

手術方法

國內推薦開放式恥骨后前列腺癌根治術和腹腔鏡前列腺癌根治術，有條件的可開展機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術。切除范圍包括前列腺、精囊、部分輸精管。至于淋巴結清掃目前還存在爭議，一般認為低危局限性前列腺癌不建議行盆腔淋巴結切除術，對中高危前列腺癌行擴大盆腔淋巴結切除術，包括髂外、髂內、閉孔淋巴結，有人提出還應清掃至髂總與輸尿管交叉處以及包括髂前淋巴結。對于術前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可嘗試行保留勃起神經手術，對T2a、T3a部分患者術中可選擇保留單側神經。切除上述器官后重建膀胱頸，將膀胱與尿道吻合。

一旦確診為前列腺癌并符合根治手術條件患者應采取根治術。接受經直腸前列腺穿刺活檢者應等待6～8周，可能降低手術難度和減少并發癥。接受經尿道前列腺切除術者應等待12周再行手術。

術后并發癥

主要并發癥是嚴重出血、直腸損傷、勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓塞等，圍手術期死亡率小于2%。腹腔鏡前列腺癌根治術還可能出現沿切口種植轉移、轉開腹手術、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發性出血等并發癥。

術后放療和其他治療

術后病理提示高危或者切緣陽性患者，需要輔助放療。如果血PSA未降為較低水平或者升高，需要挽救性放療。放療劑量一般是50～70格瑞。副作用有尿頻、尿急、血尿、腹脹、腹痛、便血、皮膚破潰等放射性炎癥表現，一般放療結束數周后上述癥狀基本消失。晚期毒副作用最明顯的是直腸出血，嚴重影響生活，但需外科治療的便血發病率不足1%。同時可增加膀胱癌及直腸癌風險。放療的不良反應與單次劑量、總劑量、放射方案和照射體積有關。開展適形放療及調強適形放療后，不良反應發生率明顯降低。特別是應用圖像引導放療后，嚴重的不良反應極少出現。

術后每3個月復查血PSA，如果PSA逐漸升高，連續2次超過0.2納克/毫升，需要內分泌治療，即雄性激素阻斷治療。目前認為盡早開始雄性激素阻斷治療，雖然對前列腺癌特異性死亡無顯著影響，但可以降低臨床轉移的發生率。比較常用的是比卡魯胺、戈舍瑞林等，可配合阿比特龍增加療效。可以單藥治療，也可以聯合治療。但平均18個月左右會產生耐藥，更換同類藥物后部分患者仍有效果。雄性激素阻斷治療可出現潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發育和骨骼礦物質密度丟失，以及胰島素抵抗、動脈僵硬、糖尿病和代謝綜合征等，成為前列腺最主要致死原因，超過前列腺癌特異性死亡率。

除單純PSA復發外，如果內分泌治療效果不好，需要選擇以多西紫杉醇為主的化療，可顯著緩解骨痛，延長總生存率，中位生存期延長18.9個月。多西紫杉醇75毫克/平方米，每3周1次，配合強的松口服。另外還有米托蒽醌方案、雌二醇氮芥方案、卡巴他賽方案。副反應有中性粒細胞減少、脫發、腹瀉、周圍水腫、黏膜炎、指甲改變和周圍神經毒性等。多數前列腺癌患者屬于高齡，在治療過程中應密切監測毒性反應。