前列腺癌的治療路徑

劉川海

臨床上前列腺癌的分期

臨床上根據前列腺癌原發腫瘤（T）、有無淋巴結轉移（N）、有無骨轉移及臟器轉移（M），一般可簡單分為I期：前列腺增生手術標本中偶然發現小病灶;II期：局限于前列腺內的腫瘤;III期：腫瘤突破前列腺包膜，甚至侵及精囊;IV期：腫瘤侵犯膀胱頸、尿道、直腸、盆壁或發生骨轉移及臟器轉移。

平時老百姓所說的早期、中期、晚期這種分期，在目前的國內外指南里沒有給出統一的標準。簡單一點或許可以這樣認為，早期可以對應以上的I期和I期，中期可以對應以上的皿期，晚期可以對應以上的IV期。

前列腺癌的診斷

前列腺癌早期、中期、晚期的確診，需要做的相關檢查基本都差不多，主要包括以下7個檢查。

1.經肛門直腸指檢。正常的前列腺大小如栗子，觸診質地韌，表面平滑，沒有結節。早期前列腺癌往往指診無明顯異常;而晚期前列腺癌往往前列腺外形失常，觸診質地硬，表面不平滑，能摸到包塊或者不規則結節。

2.前列腺特異性抗原（PSA）檢查。PSA只由前列腺上皮產生的，存在于血液和精液內。PSA對前列腺組織有特異性，但對前列腺癌并無特異性。一般總PSA《4納克/毫升。前列腺組織癌變時，正常前列腺組織破壞，大量的PSA進入血液循環中，使血液中PSA升高，往往大于10納克/毫升。但也有的前列腺癌患者PSA是正常，數值沒有明顯升高。

3.經直腸前列腺超聲檢查。典型的前列腺癌表現是外周帶的低回聲結節或者等回聲結節，通過超聲還可以初步判斷腫瘤的體積大小。

4.前列腺核磁共振（MRI）。MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，還可以顯示盆腔淋巴結受侵犯的情況及骨轉移病灶。MRI檢查在鑒別前列腺癌與伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結核等病變時常無法明確診斷，存在一定的局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢病理。

5.全身核素骨顯像檢查（ECT）。前列腺癌的最常見遠處轉移部位是骨骼。ECT可比常規X線片提前3～6個月發現骨轉移灶。一旦前列腺癌診斷成立，建議進行全身核素骨顯像檢查，有助于判斷前列腺癌準確的臨床分期。

6.PET-CT全身檢查。可以進一步明確有無其他內臟轉移，有助于判斷臨床分期。

7.前列腺穿刺活檢。有經直腸和經會陰部兩種。前列腺穿刺活檢病理是診斷前列腺癌最可靠的檢查，臨床上稱為金標準。推薦經直腸超聲引導下的前列腺穿刺活檢。

（1）前列腺穿刺時機：前列腺穿刺出血可能影響影像學臨床分期，前列腺穿刺活檢應在MRI之后進行。

（2）前列腺穿刺指征：①直腸指檢發現結節，任何PSA值;②B超發現前列腺低回聲結節或MRI發現異常信號，任何PSA值;③PSA》10納克/毫升;④PSA為4～10納克/毫升，f/tPSA異常。如果PSA為4～10納克/毫升，如f/tPSA正常、影像學正常，可先不穿刺，應嚴密隨訪，定期復查。

（3）前列腺穿刺針數：系統穿刺活檢得到多數醫師認可，10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發癥。

直腸指檢聯合PSA檢查是目前公認的早期發現前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌，通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后，再決定是否進行前列腺活檢。臨床上大多數前列腺癌患者通過穿刺活檢取得組織病理學診斷得以確診。少數病人是在前列腺增生手術后病理中偶然發現前列腺癌的。

手術治療方法

1.經恥骨后開放前列腺根治性切除術：傳統的開放手術，創傷大，恢復慢。

2.腹腔鏡前列腺根治性切除術：其療效與開放性手術類似;優點是損傷小、術野及解剖結構清晰，術中和術后并發癥少，缺點是技術操作比較復雜。

3.機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術：能夠明顯減少術中出血，降低輸血率，尚不能證明在提高尿控率、保留勃起功能和降低切緣陽性率等方面較傳統腹腔鏡手術存在顯著優勢;缺點是缺乏觸覺反饋、設備和耗材成本及培訓費用較高，患者住院費高等。

前列腺癌的治療

一般分為保守治療和手術治療兩大類。保守治療包括觀察等待、內分泌治療、外放射治療、內放射治療、化療、靶向和免疫治療等;手術治療包括去勢手術（睪丸切除術）、根治性前列腺切除術、晚期減瘤手術等。

早期前列腺癌治療可選擇以下兩種方法之一：①觀察等待，定期復查;②根治性前列腺切除術。

早期前列腺癌治療建議首選手術治療。根治性切除術是治愈早期及局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進展性前列腺癌。手術切除范圍包括完整的前列腺、雙側精囊和雙側輸精管壺腹段、膀胱頸部。

一旦確診為前列腺癌并符合根治性手術條件者應積極采取根治術。目前認為經直腸前列腺穿刺活檢者應等待6～8周、接受經尿道前列腺切除術者應等待12周再行手術，可能會降低手術難度和減少并發癥。

放療

包括根治性外放射治療、近距離照射治療（離子植人、內放射治療）。如果患者因為各種因素不想根治性手術或者放療治療，也可以選擇內分泌治療。

中期前列腺癌治療可選擇先內分泌治療、化療等起到減瘤降期作用，然后再根據復查結果行根治性切除術或者減瘤手術;術后根據病理結果再繼續選擇內分泌治療、外放射治療、化療、靶向及免疫治療等。當然，也可以采用以上方法中除了根治性切除術以外的任何一種或者多種方法聯合治療。或者也可以按照晚期前列腺癌那樣治療。

晚期前列腺癌治療可選擇以下方法之一或者多種方法聯合治療。

內分泌治療是晚期前列腺癌首選的、最基礎的治療方法，研究發現前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發生凋亡。內分泌治療就是降低體內雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結合，來抑制或控制前列腺癌細胞的生長。

內分泌治療常用方法，有單純去勢，包括手術去勢（切除睪丸）或藥物去勢抑制睪丸功能（黃體生成素釋放激素類似物，一月一針，皮下注射，戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等）;抗雄激素，應用抗雄激素藥物競爭性阻斷雄激素與前列腺細胞上雄激素受體的結合，口服藥物比卡魯胺、氟他胺、恩雜魯胺、阿比特龍等。最大限度雄激素阻斷，是指去勢和抗雄兩種方法聯合應用。

還可以選擇外放射治療、化療（多西他賽）、靶向及免疫治療（PD1等）、減瘤手術（無法根治性切除病灶）、抑制骨轉移（唑來膦酸）、止痛等相關對癥治療。

其他治療方法開展相對較少，屬于實驗性治療方法，可以應用于早期，有些也可應用于晚期，如前列腺癌的冷凍治療、高能聚焦超聲治療（海扶刀）、腫瘤射頻消融等。