超聲引導下多針組合射頻消融術與腹腔鏡手術切除在肝臟巨大血管瘤治療中的對比研究

王耀東 崔虎嘯 侯森 徐夢輝

肝臟血管瘤(hepatic hemangioma，HCN)發病率約3%～20%，臨床分型以肝海綿狀血管瘤較為普遍，當HCN直徑超過5 cm時，可將其稱為肝臟巨大血管瘤[1]。疾病進展到一定程度、不能排除惡變的情況下應盡快進行醫學干預[2]。射頻消融技術已逐漸運用于巨大肝臟血管瘤治療中，但其單次消融體積有限，使得治療效果具有一定局限性[3]。本研究，應用超聲引導下多針組合射頻消融治療巨大肝臟血管瘤，現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2017年1月至2019年3月間收治的肝臟巨大血管瘤患者36例，納入標準[4]：①經CT增強及彩超證實為HCN；②腫瘤直徑≥5 cm，患者出現肝區不適；③腫瘤直徑≥5 cm，患者無明顯臨床癥狀，但定期隨訪發現腫瘤持續增大、無法排除惡變；④病例資料完整，全程隨訪；⑤肝功能Child-Pugh分級為A或B級；⑥簽署《知情同意書》。排除標準：①接受過針對HCN的其他治療；②合并其他組織器官惡性腫瘤；③合并嚴重血液、免疫及內分泌系統疾病。本研究通過我院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將其分為消融組和腹腔鏡組，每組各18例。消融組患者男性8例、女性10例，年齡在35～69歲，平均年齡為(51.65±10.74)歲，病灶大小在5.44～10.37 cm，平均病灶大小為(8.47±1.63)cm，單發14例，多發4例，左內葉4例、右前葉6例、右后葉8例，肝功能Child-Pugh A級12例、B級6例。腹腔鏡組患者男性7例、女性11例，年齡在35～71歲，平均年齡為(52.82±10.24)歲，病灶大小在5.36～10.65 cm，平均病灶大小為(8.83±1.71)cm，單發15例，多發3例，左內葉5例、右前葉4例、右后葉9例，肝功能Child-Pugh A級13例、B級5例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，故具可比性。

二、方法

(一)消融組 儀器：射頻消融儀(綿陽立德電子有限公司，型號：LDRF-120S)，設置f為400 kHz，阻抗在10～500之間；單針灌注射頻手術電極(綿陽立德電子有限公司，型號：LDDJS-0200250)

彩超引導下多針組合射頻消融術：患者依據腫瘤部位取仰臥位或左側臥位，在靜吸復合全麻下行彩超引導下多針組合射頻消融術?；颊呷楹?，依據彩超定位腫瘤位置，于肋間或上腹部選擇合適的穿刺點和穿刺方向。麻醉成功后，彩超引導下進行射頻針穿刺。于預先確定的穿刺點進行第一根射頻針穿刺，射頻針途徑正常肝臟組織，使得射頻針到達腫瘤組織(5～10 cm)半部，射頻針尖達瘤體深處邊緣，讀取射頻針刻度可知穿刺深度。于預先確定的穿刺點進行第二根射頻針穿刺，重復上述過程，使得第二根射頻針到達相對于第一根射頻針到達腫瘤組織的另一半。經彩超確認射頻針與腫瘤組織相對空間可進行射頻消融后，開始進行射頻消融。兩根射頻針應依據腫瘤組織的位置及大小，設置不同的射頻消融時間，調整泵液速度。退針消融應在射頻消融前逐步進行。射頻消融后，沿進針孔道退出射頻針，期間應用灼燒模式，防治孔道出血。依據腫瘤組織大小，調整射頻針數量，若腫瘤直徑≥10 cm，可應用三針穿刺射頻消融，以達到更好的治療效果。一般情況下，5～10 cm腫瘤，2根針組合同時消融，10 cm左右，則3根針組合同時消融，在射頻消融時注意多針的位置，使得距離平均分散。為達到更好的消融效果，可通過調節泵液速度實現。消融結束后進行退針消融，應用退針模式灼燒針道，防治針道出血。

(二)、腹腔鏡組 經腹腔鏡肝部分切除術：患者取仰臥位，在靜吸復合全麻下行腹腔鏡肝部分切除術?；颊呷楹螅Ｒ幬恢弥萌敫骨荤R，建立CO2氣腹，正常保證壓力在12～14 kPa。使用電鉤在正常肝表面做預切除線，使用超聲刀沿預切除線離斷正常肝臟與腫瘤組織，作鈍性分離，要求分離時緊靠正常肝臟組織，避免超聲刀傷及腫瘤組織，引起大出血。分離過程中，對進入腫瘤的纖維管道進行鉗夾、結扎、離斷。對肝臟斷面進行止血處理。

兩組患者術后均予以常規抗感染、保肝、止血等治療。

三、 觀察指標

①記錄兩組患者術前、術后1周、1月的肝功能水平。包括血清總膽紅素(TBil)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、白蛋白(Alb)；②比較兩組患者并發癥情況；③比較兩組患者手術相關指標。包括平均手術時間、平均出血量、平均住院時間、中轉開腹情況、二次治療情況、輸血情況；④隨訪1個月，通過超聲、CT、MRI了解患者射頻消融后腫瘤壞死程度或肝部分切除術治療效果。

四、 檢測方法

采用全自動生化分析儀，通過化學發光法檢測患者肝功能水平。儀器由貝克曼庫爾特公司提供，型號為AU5800。試劑盒有北京韋德科技有限公司提供。嚴格按照操作說明書實施各項操作流程。

五、 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。而所有的計數資料以率表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者手術前后肝功能水平比較

兩組患者肝功能水平變化均為一過性。兩組患者術前及術后1個月肝功能水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1周，消融組患者血清ALT、AST水平均低于腹腔鏡組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后肝功能水平比較(±s)

注：兩組同期比較，*P<0.05

二、兩組患者并發癥情況比較

消融組患者術后發生1例血紅蛋白尿、1例發熱、1例肝膿腫，發生率為16.67%(3/18)。腹腔鏡組患者術后發生1例腹腔積液、1例黃疸、1例出血、2例發熱、1例膽瘺，發生率為33.33%(6/18)。并發癥經過積極對癥處理后，均得到有效緩解。血紅蛋白尿考慮為腫瘤體積過大，血管豐富，大量紅細胞損傷所導致。膽瘺經保守治療后，順利拔出引流管，預后較好。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

三、兩組患者手術相關指標比較

消融組患者平均手術時間、出血量均低于腹腔鏡組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者平均住院均需要約6 d。消融組出現1例首次消融不完全，需進行二次射頻消融，術后超聲造影提示病灶未見明顯造影劑充填。腹腔鏡組出現1例因腫瘤過大及腫瘤周圍情況復雜，需進行開腹手術，術后恢復良好。腹腔鏡組出現2例因失血過多，需要進行輸血的情況。兩組患者上述情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

討 論

射頻消融通過針尖電極發出射頻波，引起細胞組織各離子震蕩，產生熱量，灼燒、損毀腫瘤組織[5]。消融周圍區域溫度足以使細胞蛋白變性，細胞磷脂雙分子膜溶解，組織損毀、炭化[6-7]。國內學者提出，射頻消融術的手術指征為：①HCN直徑在3～8 cm間，有增長趨勢，出現臨床癥狀，多病灶發??；②HCN直徑<3 cm，強烈要求行射頻消融術；③經影像學證實為不典型HCN[8]。

國外已有研究報道，射頻消融術在巨大肝血管瘤治療上取得較為理想效果的病例[9]。但是，由于單針單次射頻能量有限，所能損毀的腫瘤組織有限。因此，擴大射頻消融腫瘤組織的體積是射頻消融術應加強的方向。單針多次穿刺射頻，由于第一次射頻消融后改變腫瘤組織形態，使得再次進行穿刺的位置偏移，影響射頻消融的效果。研究發現，多針組合射頻消融能一次性完全消融肝巨大血管瘤，這種方法避免了單針多次消融無法準確定位的缺陷，同時減少了手術時間，降低麻醉風險[10]。多針組合射頻消融通過一次消融損毀腫瘤組織，避免了多次進出穿刺針而引起的腫瘤轉移[11]。

本研究中，兩組患者肝功能水平變化均為一過性。術后1周，消融組患者血清ALT、AST水平均顯著劣于腹腔鏡組患者，術后1月，兩組患者肝功能水平均恢復至正常范圍內，比較無顯著差異。射頻消融中，無法避免損傷正常肝臟組織。由上述結果可見，經皮穿刺射頻消融術對正常肝臟組織犧牲程度更小，較傳統方法對肝臟的保護更加全面。術后對患者給予常規保肝治療，能夠有效改善肝臟損傷情況，降低對患者正常生理機能影響。消融組并發癥發生率為16.67%(3/18)，腹腔鏡組并發癥發生率為33.33%(6/18)，兩組患者并發癥發生率比較無顯著差異。分析并發癥發生率較低原因，可能如下。本研究進行射頻消融術前，已通過彩超明確HCN的血供關系，首先對主供血動脈進行射頻，從而減少肝血管瘤血流量，緩解熱沉反應，降低并發癥發生率。同時，嚴格把握HCN射頻消融術手術指征，操作仔細、規范，嚴格控制術后并發癥。腫瘤組織經射頻消融壞死后，通過肝臟血管進入循環進行吸收，可引起短期發熱，并不需要特殊處理，臨床一般不將術后發熱認定為并發癥。氣胸是射頻消融術較為常見的一種并發癥，是射頻消融過程中傷及膈肌所造成的，本研究中操作均在彩超引導下，故可盡力避免氣胸發生。由于腫瘤組織血供豐富，射頻消融術后可引起大量壞死紅細胞入血，引起溶血性黃疸、血紅蛋白尿等，對癥處理即可。消融組平均手術時間、平均出血量均顯著低于腹腔鏡組。兩組平均住院時間比較無顯著差異。兩組中轉開腹、二次治療、輸血等情況比較無顯著差異。由此可見，通過應用彩超引導下多針組合射頻消融術，對患者的創傷較小，使得患者恢復更快。將微創治療理念貫穿于治療全程中，避免了傳統手術需要開腹的缺陷。同時在彩超引導下，能夠有效避免損傷周圍重要血管、器官，降低手術風險，最大程度地避免中轉開腹、二次治療、輸血等情況。射頻消融術相較于傳統手術切除，無肝臟切面，若操作過程仔細、避開血管，則僅引起患者少量出血，避免因出血量過多而引起的相關不良反應。本研究采用多針組合射頻消融，使得巨大肝血管瘤能夠避免由于多次穿刺、射頻非對稱而引起治療效果受限。遠端肝肝血管瘤，若行傳統切除手術，需要犧牲較多正常肝臟組織，對患者身體機能恢復具有較大影響。通多穿刺能夠到達遠端組織，進行射頻消融從而減少對正常肝臟組織的損傷體積，有利于術后后期恢復。彩超引導下經皮穿刺，僅需要局部麻醉，同時給予鎮靜藥物即可，不需要全麻，減少麻醉藥物對神經系統影響。本研究僅納入腫瘤直徑在5～10 cm間的HCN患者，然而筆者相信隨著科技進步，腫瘤直徑>10 cm的HCN也可得到射頻消融術的有效治療。本研究，由于納入病例較少，缺乏多中心聯合研究，所得結果與其他研究結果有一定出入，因此還需要進一步研究證實。

表2 兩組患者手術相關指標比較