前列腺癌根治術后尿失禁的中醫藥治療研究進展?

宋楠楠 陸 斌

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

隨著人們生活水平的普遍提高以及老齡化社會的快速邁進，前列腺癌發病率呈現出明顯上升的趨勢［1］。目前前列腺癌已成為中老年男性患者中最常見的惡性腫瘤之一。前列腺癌根治術（RP）是局限性前列腺癌患者的首選方案［2］，但其術后主要并發癥尿失禁對患者的生活造成了嚴重的影響。RP后尿失禁發生率為2%～66%［3］，被稱為“不致命的社交癌”［4］。近年來對RP后尿失禁的研究已成為國際熱點，目前對于RP后尿失禁的常用治療方案中［5］，早期輕度尿失禁患者可選擇盆底肌鍛煉等物理治療，但總體療效不是很理想。藥物治療可用于輕度及中度的尿失禁患者，但有療效不穩定、副作用較大、缺乏相關臨床研究等缺點。人工尿道括約肌植入術目前仍是治療男性壓力性尿失禁根治的金標準，但費用昂貴，且手術后會存在感染、機械性損傷等并發癥的風險［6］。在這種形勢下，應用中醫藥療法治療RP后尿失禁具有明顯的優勢，現將中醫藥對RP后尿失禁的相關研究概述如下。

1 病因病機研究

RP后尿失禁在我國古代醫籍中沒有直接記載，但與本病相關的論述散見于各類專著中。根據其臨床表現可將之歸于中醫學的“小便不禁”“遺溺”等范疇［7］。

現代醫家認為，尿失禁的病機主要為年老體虛或者久病氣虛，腎氣不固，膀胱固攝無力；抑或脾肺氣虛，脾失健運，以致上虛不能制下［8］。周紅教授根據其多年臨床經驗提出RP后尿失禁的病位在膀胱，與心、腎臟腑功能密切相關，主要病機是膀胱氣化失司、腎氣腎陽不足、心腎不交［9］。杜冬青［10］認為尿失禁基本病機與脾虛失于運化水濕、肺氣失降、三焦氣化失司等有關。莊曉丹等［11］研究發現尿失禁主要與肺、脾、腎、膀胱四臟相關，認為尿失禁基本病機為氣機升降失常。杜發強等［12］引用了《景岳全書》中所說“氣脫于上而下焦不約而遺失不覺者”，強調了肺氣對于膀胱氣化功能的影響：即肺氣虛弱，上虛不能制下，下焦之氣從上焦暫脫，使在下的膀胱氣機失約，導致小便失禁。李震東等［13］提出膀胱經筋松弛，進而膀胱開合失常，小便失禁便隨之發生。另外，程麗［14］提到RP損傷腎氣，腎失攝納，抑或患者素體虛弱，加之手術導致失血過多，氣隨血耗，脾肺氣虛不能制約水道，膀胱開合失司，引起小便失禁。陳志強教授［15］認為前列腺癌腫的發生主要與濕、痰、瘀、毒有密切關系，正氣內虛是根本，手術治療雖可將癌毒切除，但無法去除積存在體內的病理因素，故術后部分患者會結合濕、熱、瘀等病理因素。

綜上，本病病位在膀胱，與肺、脾、心、肝、腎等臟腑關系密切。病機主要為膀胱氣化失司，不能固攝尿液。病性主要是氣的不足與失調，而前列腺癌術后患者因存在手術中尿道括約肌的損傷、麻醉、術后感染等情況，故可能會結合濕、熱、瘀等病理因素。

2 中醫治療研究

2.1 中藥治療 中醫對于RP后尿失禁的治療方法主要包括：中藥口服、針灸并用、針罐結合、電針療法、綜合治療等。蘇蘭［16］將42例RP后尿失禁患者隨機分為兩組，對照組采取行為治療，治療組在對照組基礎上予口服桑螵蛸散加味（基本組成：桑螵蛸20 g，龍骨20 g，龜甲20 g，生曬參20 g，茯神15 g，當歸20 g，遠志10 g，菖蒲15 g，益智仁20 g，杜仲20 g，熟地黃30 g），隨癥加減：伴有下部濕瘡、濕疹，舌苔黃膩者加黃柏、蒼術清熱燥濕；下腹冷痛者加吳茱英、橘核、肉桂、小茴香溫經散寒止痛；熱淋者加川木通、滑石、車前子清熱利淋；血淋者加白茅根、大薊、小薊。經過6個月治療后，結果治療組有效率高于對照組。表明桑螵蛸散加味聯合行為治療對RP后尿失禁治療效果顯著。程熙等［17］用桑螵蛸散加味聯合西藥鹽酸米多君治療RP后尿失禁，經過3個月的治療后，發現兩組治療前后的ALT、GOT、尿素氮都無較大變化，表明中藥治療對肝腎功能不會產生不利影響，并且中西醫結合組的治愈率和有效率均高于西藥組，不良反應發生率遠低于西藥組。石永柱［18］通過觀察患者治療前后中醫證候積分及尿動力學變化情況，對比口服前列沖劑和口服桑螵蛸散加味聯合前列沖劑的治療效果，前列沖劑的基本方組成：黃柏、土茯苓、牡丹皮、赤芍、澤瀉、虎杖、延胡索、丹參、桃仁、黃芪、當歸、熟地黃、覆盆子、甘草。治療6個月后，結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。桑螵蛸散加味聯合前列沖劑治療RP后尿失禁療效顯著，可明顯減輕尿失禁癥狀，改善尿動力學。

中醫認為尿失禁基本病機在于腎精虧虛、下元不固，治療應以補腎固攝為主。現代臨床研究中發現中藥治療RP后尿失禁多以桑螵蛸散加味和前列沖劑為主。前列沖劑中諸藥共用，共同發揮補腎滋陰、固精縮尿、益精填髓等功效。桑螵蛸散加味諸藥合用，共同發揮交通心腎、補腎攝精止遺作用，以助維持精氣充足及維護臟腑功能正常運行［19］。通過以上研究發現中藥治療不僅可以降低不良反應發生率，而且可促進尿失禁癥狀快速緩解甚至消除，提升療效，促進患者盡快恢復健康［17］。

2.2 針灸治療 中醫關于針灸治療尿失禁的記載頗多。針灸療法作為我國傳統中醫療法的重要組成部分，歷來受到古今醫家的關注。針灸具有疏通經絡、調和陰陽的作用，在治療尿失禁時主要選取肺、脾胃、心、肝、腎、三焦等臟腑所對應經絡的經穴。此外，因任脈、督脈分別調節全身陰經、陽經的經氣，故在取穴時這兩條經脈也顯得尤為重要。古代文獻中治療小便不禁、遺溺時使用頻率高的腧穴依次為陰陵泉、大敦、氣海、關元；治療時使用頻率高的經脈依次為肝經、任脈、脾經、膀胱經；使用頻率最高的部位為四肢；使用頻率最高的特定穴為五輸穴［20］。現代醫學認為，大腦和脊髓是控制排尿的高級神經中樞。針灸相應區域的皮膚或組織器官，使刺激通過神經傳導至脊髓，經感覺上行繼續傳導至丘腦，經信息整合后發出指令，通過興奮大腦排尿高級中樞，抑制膀胱逼尿肌的過度興奮，改善尿失禁［21-22］。通過大量研究發現，針灸對于RP后尿失禁也具有良好療效。程麗［14］應用改良式隔物灸，觀察其治療前列腺癌根治術后尿失禁的臨床療效。兩組均予常規針刺療法，觀察組在此基礎上予改良式的隔物灸灸腹部，觀察組總有效率為96.4%，遠高于對照組。張永光等［23］對38例壓力性尿失禁患者采用“益腦補腎針法”進行治療，結果總有效率89.47%。陳玲［24］通過臨床研究發現，針刺加隔附子餅灸治療尿失禁，與電針淺刺單純針刺組比較，差異有統計學意義（P<0.01），說明針刺加隔附子餅灸治療尿失禁效果更加顯著。楊美倫［25］將98例行RP后尿失禁患者隨機分為治療組和對照組，對照組42例行常規針刺治療，治療組56例在此基礎上行溫針八髎穴治療，治療組總有效率為96.4%，遠高于對照組，得出溫針八髎穴佐治前列腺癌術后尿失禁療效較佳。

2.3 針罐結合 牛琦云［26］應用針刺配合拔罐治療老年性尿失禁151例，針刺選穴：百會、中極、關元、氣海、地機、三陰交、腎俞、膀胱俞。使中極、關元、氣海針感強烈并向會陰或尿道部位放射，得氣后分別在腎俞、膀胱俞拔罐，留罐10 min左右，10 d 1個療程，結果顯示：治療3個療程后，總有效率為90.1%。說明針罐結合治療尿失禁療效顯著。

2.4 電針治療 針刺對于提高肌力和調節神經功能的治療效果已得到大量驗證。胡琳娜等［27］通過文獻分析得出電針可通過多種途徑促進周圍神經修復，同樣電針也適合術后患者神經恢復。李震東等［13］結合神經解剖知識，對32例RP后尿失禁患者給予電針神經刺激療法治療，通過深刺骶四穴（雙側下髎穴及會陽穴）并結合電針刺激陰部神經誘發盆底肌的節律性收縮來改善患者的尿失禁癥狀，總有效率達81.25%，有較好的指導意義。王錦泉等［28］治療30例壓力性尿失禁時采用電針“骶四穴”（雙側下髎穴及會陽穴），總有效率為100%。得出結論：電針“骶四穴”治療可明顯改善壓力性尿失禁患者的漏尿情況，改善其生活質量。

2.5 綜合療法 楊柏帥［29］對109例患者進行臨床觀察性研究，以觀察提肛鍛煉結合電針治療RP后尿失禁的效果。其中對照組69例予單純提肛鍛煉，治療組在此基礎上予電針“骶四穴”（雙側下髎穴及會陽穴），治療2個月后，發現治療組患者尿控恢復明顯優于對照組，結果顯示RP后患者通過電針結合提肛鍛煉可在短時間內促進尿控恢復。李勇敬等［30］將78例RP后尿失禁患者隨機均分為兩組，對照組給予西醫常規護理，治療組給予康復護理結合溫針灸護理，治療6個月后，治療組臨床總有效率為92.3%，對照組為76.9%，得出康復護理聯合溫針灸護理可明顯改善RP后尿失禁患者的控尿功能及最終預后。

3 討 論

目前，尿失禁已成為全球性的公共衛生問題，并成為影響人類健康的五大疾病之一［31］。中醫藥治療尿失禁已有悠久的歷史，且有較好的臨床療效與群眾基礎。近年來，隨著前列腺癌發病率的上升，RP后尿失禁患者明顯增多，因此，對于RP后尿失禁的治療顯得尤為重要。綜合目前現有的文獻，中醫藥治療RP后尿失禁效果顯著，且治療方法趨向多元化，中藥口服、溫針灸、電針、針罐結合等治療療效顯著，并以其簡、便、廉、驗的優勢為更多的患者所接受，對治療RP后尿失禁有著良好的前景，但目前仍存在一些問題。首先，中醫辨證分型標準、診療方案以及療效評價體系尚不統一，缺乏嚴格的科研設計和統計學方法處理。其次，目前文獻對中醫藥治療尿失禁的作用機制報道較少，影響中醫藥治療RP后尿失禁的深入研究。最后，缺乏多中心、大樣本隨機對照研究，導致臨床難以廣泛應用。期待今后醫學工作者們在中醫理論指導下，通過科學的研究方法，規范中醫藥治療RP尿失禁的操作標準，建立客觀統一的臨床療效評定標準，開展科研協作、多中心大樣本隨機對照試驗，以深入探究中醫藥治療尿失禁的作用機制，進一步明確中醫藥治療RP后尿失禁的臨床療效，相信不久的將來會有更好的或突破性的研究出現。