甲狀腺癌的中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展?

鈕杰宇，戴建國(guó)

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，南京 210023)

甲狀腺癌是原發(fā)于甲狀腺最常見(jiàn)的頸部惡性腫瘤[1]，其中女性發(fā)病率約為男性的3倍[2]，且男女發(fā)病率在7～20歲和40～45歲之間各出現(xiàn)高峰[3]。2010年至2013年其發(fā)病率增長(zhǎng)23%[4]，增長(zhǎng)幅度位列惡性腫瘤首位，故其治療備受重視。西醫(yī)治療最常用的方法是手術(shù)、碘131放療以及甲狀腺激素抑制劑化療，但存在頸部腫痛、排便不暢、女性月經(jīng)失調(diào)等副作用，而中醫(yī)則從整體觀念和辨證論治角度出發(fā)，以病人的感受為中心，治療以扶正為主、祛邪為輔，使祛邪不傷正、扶正不留邪[5]，在改善甲狀腺癌手術(shù)前后臨床不適癥狀方面發(fā)揮了積極作用[6]。近年來(lái)，其辨證論治取得較大進(jìn)展，故就此進(jìn)行論述。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)甲狀腺癌的病名記錄，但相關(guān)闡述可見(jiàn)于中醫(yī)古籍“癭病”“石癭”及“肉癭”等相關(guān)內(nèi)容。癭病見(jiàn)于《說(shuō)文解字》：“癭，頸瘤也”；《外臺(tái)秘要》“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”；肉癭見(jiàn)于《急救廣生集》：“癭者，連肉而生，根大而身亦大”；石癭見(jiàn)于《三因極一病證方論》“堅(jiān)硬不可移者名曰石癭”。

甲狀腺癌的病因包含外因及內(nèi)因。外因方面，其發(fā)生與外邪入侵、飲食不節(jié)以及年齡增長(zhǎng)有密切關(guān)系。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，外邪侵犯機(jī)體，從而使臟腑功能失調(diào)甚至衰退，氣血陰陽(yáng)失衡、內(nèi)生痰瘀等病理產(chǎn)物，不斷積聚產(chǎn)生癌毒。癌毒又可阻礙氣機(jī)，進(jìn)一步損害臟腑正常功能，致使更多的病理產(chǎn)物生成并積聚。《諸病源候論》言：“諸山水黑土中出泉流者……常食令人作癭病”；《圣濟(jì)總錄》：“石與泥則因山水飲食而得之。”飲食方面應(yīng)特別關(guān)注該病與碘攝入量之間的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)表明，碘攝入過(guò)量后，其發(fā)病率增高2～3倍[7]。加碘鹽政策出臺(tái)以后，碘充足地方人群甲狀腺腫瘤發(fā)病率明顯高于碘攝入不足地方人群[8-9]。年齡影響方面，高齡女性(50～54歲)和低齡兒童(7～20歲)發(fā)病率較高，呈“兩頭高、中間低趨勢(shì)”。《素問(wèn)》曰：兒童“二八”正氣始盛，但尚未充盈，老人“六八”陽(yáng)氣衰竭，臟腑功能減弱，從而病理產(chǎn)物積聚引起該病[10-11]。內(nèi)因方面，其發(fā)生與陰陽(yáng)失調(diào)、正氣虛衰和情志不和有關(guān)。《素問(wèn)·生氣通天論篇》記載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，揭示陰陽(yáng)平和是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的根本。《醫(yī)宗必讀》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，說(shuō)明正氣虧損、無(wú)力抗邪是惡性腫瘤患者內(nèi)環(huán)境紊亂的基礎(chǔ)。《濟(jì)生方》記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度。”《外科正宗》：“癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”故其發(fā)生又與情志不和、肝氣郁結(jié)、臟腑失調(diào)、內(nèi)生痰濕、瘀血等逐漸積聚有關(guān)。

故在正氣虧虛、情志損傷、臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，各種病理產(chǎn)物積聚產(chǎn)生的癌毒是導(dǎo)致甲狀腺癌的關(guān)鍵[12]。

1.2 病機(jī)

甲狀腺癌的發(fā)生是因?yàn)闄C(jī)體自身正氣虧虛、臟腑失調(diào)及多種因素影響下[13]，各種病理因素如風(fēng)寒濕痰瘀等組合兼并，不斷積累久而化毒成癌[14]。

外邪客于肌表，正不壓邪則由表傳內(nèi)，進(jìn)而臟腑功能損害致病理產(chǎn)物積聚而生癌毒。若飲食失調(diào)則傷脾胃，因脾為“后天之本，氣血生化之源”，傷于脾胃則氣血生化乏源，正氣衰敗更無(wú)力抗邪。脾亦主運(yùn)化，可輸布水液，傷于脾則痰飲內(nèi)生，繼而影響其他臟腑；若情志不舒內(nèi)傷于肝，則肝郁氣滯，氣血津液停滯，內(nèi)生痰瘀飲等病理產(chǎn)物，甚則隨肝氣上逆凝于項(xiàng)部成石[15]；若肝氣久郁化火，瘀熱互結(jié)耗氣傷陰；若痰瘀搏結(jié)則形成痰瘀互結(jié)之勢(shì)；若久病遷延不愈，耗精傷血益甚，可形成氣血兩虧、氣陰兩虧等證型，陰陽(yáng)失衡及年齡變化導(dǎo)致的正氣虛衰加快了病理產(chǎn)物的積聚。

甲狀腺癌早期邪盛正虛，癌毒蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，又與痰瘀互搏形成腫塊，以痰瘀互結(jié)為主；中期臟腑功能進(jìn)一步受損，病理產(chǎn)物積聚，且生內(nèi)火與瘀滯相搏膠結(jié)，以瘀熱傷陰為主；晚期癌毒傷正，氣血生化乏源，且放療屬火毒，可灼傷津液，左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂(lè))“性溫”，耗氣傷陰，故出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛等證型。

著名腫瘤學(xué)專(zhuān)家潘敏求認(rèn)為，甲狀腺癌的發(fā)生是多因所致、日久而成，是先天不足、臟腑虛弱、外邪入侵、飲食所傷、七情內(nèi)傷等多因綜合作用的結(jié)果[16]。

2 分型論治

目前甲狀腺癌中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，夏仲元通過(guò)德?tīng)柗品ㄑ芯亢笳J(rèn)為，該證型術(shù)前可歸于痰瘀互結(jié)、瘀熱傷陰、氣血兩虛等[17]，又通過(guò)聚類(lèi)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可分為肝郁氣結(jié)、氣損陰傷、氣血虛衰、脾腎陽(yáng)虛等[18]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其分為氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛和心肝陰虛等證型，《腫瘤中醫(yī)診療指南》將其分為肝氣郁滯、痰濕凝滯、痰瘀互搏、陰虛內(nèi)熱等證型。黃挺認(rèn)為術(shù)后患者證型復(fù)雜，多虛實(shí)夾雜[15]；腫瘤專(zhuān)家馬科認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛為主要病機(jī)，臨床應(yīng)以扶正抗癌、溫補(bǔ)脾腎法可達(dá)扶正目的[19]。

在眾多專(zhuān)家的基礎(chǔ)上，結(jié)合導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)、臨床抄方、數(shù)據(jù)的Meta分析等，發(fā)現(xiàn)該病初期以實(shí)為主，久病以虛為主，故擬將其分型為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、瘀熱傷陰、氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛等證型進(jìn)行辨證論治[20-21]。

2.1 肝郁氣滯證以疏肝解郁、理氣化痰治療

此證常見(jiàn)于術(shù)前，多在正虛基礎(chǔ)上情志不舒、肝郁氣滯、精血津液運(yùn)行失常、內(nèi)生痰瘀濕飲等病理產(chǎn)物，滯而化熱[22]、久則化毒成癌。患者多表現(xiàn)為煩躁易怒，情志不舒，胸悶喜太息，脅肋脹滿(mǎn)，脘痞腹脹，經(jīng)行艱澀，舌淡苔薄白，脈弦或弦數(shù)，治以疏肝解郁、理氣化痰為主[23]。

魏軍平[9]采用自擬方(由柴胡、枳實(shí)、陳皮、萊菔子、茯苓、白術(shù)、半夏、黃芩、人參和白芍組成)治療該證，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。林雪采用海藻消癭湯(由貓爪草、海藻、郁金、浙貝母、昆布、海帶、夏枯草、黃藥子、法半夏、青皮、柴胡和陳皮組成)治療肝郁氣滯型甲狀腺癌而取得較好療效。閏雪生以疏肝解郁、化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，自擬方(由柴胡、牡蠣、鱉甲、白芍、夏枯草、海藻、昆布、玄參、三棱、桃仁、貝母、穿山甲和甘草組成)治療該證(如有氣虛可加黃芪和太子參)，患者腫塊明顯縮小，臨床總有效率達(dá)91%[24]。張慶祥以柴平飲合四七湯[25](由柴胡、青皮、黃芩、柴胡、半夏、厚樸、紫蘇梗、雞內(nèi)金和夏枯草組成)疏通肝氣、平復(fù)氣機(jī)，促進(jìn)脾升胃降，使氣血津液運(yùn)行歸于常道則氣行痰自祛，療效顯著。

多數(shù)醫(yī)家均健脾以杜化痰之源為主，扶正以增強(qiáng)臟腑功能為輔，疏理肝氣以解郁行滯、標(biāo)本兼治，療效顯著。

2.2 痰瘀互結(jié)證以化痰散結(jié)、活血祛瘀治療

此證多見(jiàn)于術(shù)前。患者氣機(jī)不暢日久，痰瘀互搏、化火成毒，蘊(yùn)結(jié)于頭頸部乃生癭瘤。臨床表現(xiàn)為頸前結(jié)塊堅(jiān)硬，咽中梗塞，痰多質(zhì)黏，聲音嘶啞，舌紫暗有瘀斑，苔膩，脈弦滑，當(dāng)治以化痰散結(jié)、活血祛瘀等[22]。

腫瘤專(zhuān)家林洪生[26]用自擬方(由太子參、茯苓、白術(shù)、枳殼、莪術(shù)、三棱、栝樓、貝母、金蕎麥、桔梗和薏苡仁組成)治療，患者癥狀明顯改善；李占海用柴胡、郁金、栝樓、夏枯草、海藻、牡蠣、玄參、當(dāng)歸、紅花和莪術(shù)等治療此證，總有效率達(dá)80%[24]；魏軍平用四妙勇安湯隨證加減[9]，方用金銀花疏散風(fēng)熱、解毒消癰。玄參可應(yīng)用治療熱入營(yíng)血、咽喉腫痛、癭瘤痰核、癰疽瘡毒等，當(dāng)歸入心、肝經(jīng)，可清瀉心火、活血祛瘀，或用人工牛黃、山慈菇、石膏、重樓、龍葵等清熱解毒之品；若患者火毒熾盛，可重用牛黃為君，臨床亦有明顯效果。

林洪生認(rèn)為治則以扶正貫穿始終，除標(biāo)痰瘀互結(jié)為主，益氣健脾、清肝養(yǎng)血為輔，標(biāo)本同治，相得益彰。

2.3 瘀熱傷陰證以涼血通瘀、養(yǎng)陰清熱治療

瘀熱是指瘀和熱互相搏結(jié)形成的復(fù)合病理產(chǎn)物[27]，患者情志不和、肝失疏泄[7]則易生內(nèi)火，與瘀血相結(jié)形成瘀熱繼而傷陰。此證多見(jiàn)于術(shù)前，臨床表現(xiàn)為神疲氣短、咽干口苦、煩躁易怒、舌質(zhì)暗紅少苔或無(wú)苔、脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)澀等，當(dāng)治以涼血通瘀、清熱補(bǔ)陰等。

在涼血通瘀方面，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[28]常用五味消毒湯合銀翹散(由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、淡竹葉、淡豆豉、牛蒡子、荊芥、薄荷、連翹、甘草、桔梗和蘆根組成)，加之百合、沙參、鮮石斛配伍治療，可滋陰制陽(yáng)。在養(yǎng)陰清熱方面，河北名老中醫(yī)張士舜[29]善于補(bǔ)益腎陰以滋全身臟器之陰，用三棱、莪術(shù)、蛇床子等破結(jié)化瘀、抗癌消積，用黃精、玉竹等養(yǎng)陰清熱。

張士舜認(rèn)為腎乃先天之本，滋養(yǎng)溫煦全身臟器之陰陽(yáng)，因此補(bǔ)益腎之陰陽(yáng)是治療的根本。總之，在解瘀熱互結(jié)之標(biāo)的同時(shí)兼顧補(bǔ)腎養(yǎng)陰、標(biāo)本兼治，達(dá)到最佳療效。

2.4 氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰、生津止渴治療

夏仲元發(fā)現(xiàn)[18]，甲狀腺癌的術(shù)后證候分布總體以氣陰兩虛證為主，約占53.9%。術(shù)后機(jī)體正氣虛弱，且放療時(shí)放射性核素屬熱邪，加之瘀熱日久，熱灼津液、耗氣傷陰；左旋甲狀腺素片“性溫”可耗氣傷陰[5]，故患者常以氣陰兩虛為主，表現(xiàn)為心悸耳鳴、自汗盜汗、胸悶氣短、手足心熱、舌紅苔白、脈緩或細(xì)數(shù)無(wú)力等，當(dāng)以補(bǔ)氣滋陰、生津潤(rùn)燥為治療原則。

杭州名中醫(yī)黃挺[15]用生脈散加減(由人參、禹余糧和五味子組成)，其中人參作為君藥可大補(bǔ)元?dú)猓碛嗉Z性味甘寒作為臣藥可養(yǎng)陰清熱、益氣生津，輔佐人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，五味為佐性味酸澀，可收斂肺氣防止耗散過(guò)度，三藥合用一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，既補(bǔ)氣陰之虛又?jǐn)繗怅幹ⅲ箽鈴?fù)津生[30]。若心悸、自汗甚者可加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神；若胸悶氣短甚者可加黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益肺氣；若腰酸背痛、耳鳴癥重者可用桑寄生、狗脊補(bǔ)益肝腎[17-18]。浙江腫瘤學(xué)帶頭人沈敏鶴[31]自擬方(由北沙參、天冬、麥冬、石斛、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草和枸杞子組成)治療該證，能顯著降低患者血液黏稠度，調(diào)節(jié)腫瘤血液供應(yīng)，提高局部含氧量，從而提高放療敏感性，最終達(dá)到理想的放療效果。陳如泉[5]以益氣養(yǎng)陰、扶正解毒為治則，用沙參麥冬湯或二至丸隨癥加減，選藥恰當(dāng)，配伍精妙，療效顯著，使祛邪不傷正，扶正不留邪；中成藥生脈注射劑[32]是中藥治療腫瘤的重要手段，臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

術(shù)后患者正氣能否恢復(fù)對(duì)其生存質(zhì)量有顯著影響。陳如泉[5]認(rèn)為，補(bǔ)氣養(yǎng)陰扶正法能有效緩解病人甲狀腺癌手術(shù)后的癥狀表現(xiàn)，提高病人的生活水平，故益氣養(yǎng)陰法成為治療的重要手段。

2.5 脾腎陽(yáng)虛證以溫補(bǔ)脾腎、溫化利水治療

手術(shù)、放療、化療等都可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，表現(xiàn)為面白、肢冷、便溏、萎靡、食欲減退、頭暈、脫發(fā)、舌質(zhì)淡苔薄白邊有齒痕、脈沉細(xì)弱等；若陽(yáng)虛水泛可有腹水，癥狀當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎、填精益髓、消癭化石、補(bǔ)肝滋血等。

馬科[19]用右歸丸(由熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸和杜仲組成)合二神丸(由補(bǔ)骨脂和肉豆蔻組成)加減，其中肉桂、熟地合用暖補(bǔ)腎陽(yáng)、溫通經(jīng)脈；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻可補(bǔ)脾益腎、溫中理氣、澀腸止瀉，能有效改善患者癥狀。韓晶[33]用金匱腎氣丸(由地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子、牛膝和車(chē)前子組成)合桂枝茯苓丸(由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍和桃仁組成)加生牡蠣治療，臨床療效顯著。鄭舞、楊金坤等對(duì)甲狀腺癌晚期因陽(yáng)氣虛衰、水液運(yùn)化失常引起的腹水治以扶正回陽(yáng)、溫化利水，使腹水消于無(wú)形[13]。

以溫補(bǔ)脾腎為本，兼祛標(biāo)實(shí)，臨床用藥隨癥加減，可延長(zhǎng)病人“帶瘤生存”期限并改善生活質(zhì)量。

2.6 氣血兩虛證以益氣生血、補(bǔ)肝益腎治療

手術(shù)損傷人體元?dú)鈁34]。元?dú)饽巳酥荆瑲饽苌瑲馓搫t血液生化不利[35]；血能載氣，血虛則氣失依附，元?dú)飧∩o(wú)根則易脫失，臨床上氣虛與血虛往往并見(jiàn)，表現(xiàn)為形體消瘦、面色萎黃或蒼白、頭暈?zāi)垦！⑿募職舛獭⑸衿７αΑ舛虘醒浴⑹秤徽瘛⒓{差、失眠、惡心等，當(dāng)治以益氣生血、補(bǔ)肝益腎等。

沈敏鶴[31]提出當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、小建中湯等均為首選，偏于氣者可用四君子湯，偏于血者可用四物湯。燕樹(shù)勛[5]用八珍湯加減治療此證，臨床亦可使用生血寶合劑[36](由制何首烏、女貞子、桑葚、黑早蓮、白芍、黃芪和狗脊)治療，總體有效率為90%。

氣血同根，若氣虛則有形之血難以化生，且無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致瘀血阻滯；若血虛則氣失依附，離散無(wú)根而易脫失，故臨床上應(yīng)根據(jù)偏于氣或偏于血隨證加減，治療以獲最大療效。

3 展望

綜上所述，以辨證論治為核心、扶正祛邪為治療原則[37]的甲狀腺癌分期論治已取得重大進(jìn)展和較好療效。但由于僅僅列出6個(gè)臨床常見(jiàn)證型，并具有較大主觀性，無(wú)法涵蓋臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的病情；同時(shí)還缺乏大數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學(xué)認(rèn)證和雙盲實(shí)驗(yàn)，尚需大樣本資料以開(kāi)展進(jìn)一步的研究和證實(shí)。另外，在甲狀腺癌證型及治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面仍然無(wú)法準(zhǔn)確把握[38]，這為今后探索腫瘤的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化治療手段提供了新的思路與方向，相信中醫(yī)藥腫瘤治療將會(huì)取得更大突破。