茯苓通陽(yáng)內(nèi)涵及臨床運(yùn)用探析?

李夢(mèng)真，王雁娜，李錦云，楊杰聰，羅杰蓮，郭建文,3△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510405)

通陽(yáng)法是針對(duì)陽(yáng)氣不通的病理狀態(tài)，使陽(yáng)氣通達(dá)、氣機(jī)通暢的一種治療原則。通陽(yáng)法由來(lái)已久，理論源泉豐富，涉及的范圍相當(dāng)廣泛，無(wú)論是傷寒學(xué)派還是溫病學(xué)派在治療過(guò)程中都注意到宣通陽(yáng)氣的重要性。臨床上陽(yáng)氣不通的病因病機(jī)可以大致歸納為兩個(gè)方面，一是病理產(chǎn)物郁阻導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)行的道路不通，如常見的水濕、痰飲等；二是陽(yáng)氣不足無(wú)力通陽(yáng)。通過(guò)整理、挖掘歷代古籍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)古人應(yīng)用通陽(yáng)法時(shí)常常使用或配伍茯苓。鑒于現(xiàn)代火神派偏用大劑量辛溫燥烈之品，結(jié)合《溫?zé)嵴摗贰巴?yáng)不在溫，而在利小便”理論，本文將歷代醫(yī)家使用茯苓通陽(yáng)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，歸納茯苓通陽(yáng)法的具體臨床運(yùn)用，進(jìn)一步探討茯苓在通陽(yáng)法中的重要作用，為臨床運(yùn)用通陽(yáng)法提供參考。

1 理論考源

“通陽(yáng)”一詞首見于華佗的《中藏經(jīng)》[1]，文中記載“灸則起陰通陽(yáng)”，注意到運(yùn)用外力之溫?zé)嶂?yáng)消凝的作用。然而若追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，雖無(wú)“通陽(yáng)”一詞，但卻有多處與通陽(yáng)相關(guān)的理論記載。《素問(wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，即人體陽(yáng)氣宣通使人長(zhǎng)壽。針對(duì)陽(yáng)氣不通的情況，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，即利用針刺的方式溝通陽(yáng)氣，同時(shí)提出“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽(yáng)”，認(rèn)為辛散和淡滲的藥物在藥性上屬陽(yáng)。這段時(shí)間雖并未出現(xiàn)茯苓直接用于通陽(yáng)法的記載，但為后世利用淡滲之品通陽(yáng)提供了理論指導(dǎo)。東漢·張仲景《傷寒雜病論》一書，多處記載了茯苓通陽(yáng)相關(guān)的經(jīng)典方劑，使茯苓通陽(yáng)理論具體化和進(jìn)一步發(fā)揮。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》論述胸痹心痛病的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”，即胸中陽(yáng)氣因虛或被遏發(fā)為心痛。其中“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，便是使用茯苓通陽(yáng)，佐杏仁開宣肺氣，甘草補(bǔ)氣。《傷寒論》記載的苓桂術(shù)甘湯、茯苓四逆湯等皆尊崇通陽(yáng)理論，尤其是在回陽(yáng)救逆的四逆湯基礎(chǔ)上使用茯苓，是茯苓通陽(yáng)法的直接體現(xiàn)。

金元時(shí)期，茯苓在通陽(yáng)法中的應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)展，如在地黃飲子中運(yùn)用茯苓就有通陽(yáng)之妙用，開茯苓柔劑通陽(yáng)之先河。《圣濟(jì)總錄》記載：“腎氣虛厥，語(yǔ)聲不出，足廢不用，地黃飲方”[2]，用以治療腎虛喑痱之病。該病本屬腎臟不足，腎陰虧損，陰不系陽(yáng)，發(fā)為腎氣虛厥，痰濁阻閉喉竅，方中運(yùn)用溫補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之藥，以陽(yáng)濟(jì)陰，補(bǔ)陰和陽(yáng)，同時(shí)配伍茯苓淡滲通陽(yáng)。金元四大家之一的劉完素認(rèn)為，茯苓有“淡以滲之”“淡能利竅”之功。醫(yī)家李東垣臨床也喜使用茯苓通陽(yáng)，其認(rèn)為茯苓順應(yīng)自然之氣[3]，茯苓的淡滲下泄尤與秋降冬藏之氣相應(yīng)。同時(shí)李東垣也指出，使用茯苓通陽(yáng)時(shí)劑量不宜過(guò)大，防淡滲之茯苓導(dǎo)致脾不升陽(yáng)終致“重竭其陽(yáng)”，為臨床使用茯苓通陽(yáng)提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

明清時(shí)期，茯苓通陽(yáng)法發(fā)展到鼎盛時(shí)期，其中張景岳的暖肝煎是茯苓通陽(yáng)法的代表方劑。《景岳全書》記載： “實(shí)邪而寒勝者，宜暖肝煎主之”[4]，臨床用于肝腎不足、寒凝肝脈證。方中除用小茴香、肉桂等辛熱散寒，當(dāng)歸、枸杞子等補(bǔ)益肝腎之品外，更加一味茯苓以增全方通陽(yáng)之功，以消寒凝。清代名醫(yī)葉天士臨床尤擅長(zhǎng)使用通陽(yáng)法，對(duì)茯苓通陽(yáng)的運(yùn)用也提出新的見解：“陽(yáng)氣不到之處，即濁陰凝聚之所”[5]，陽(yáng)氣不通則水濕、痰飲聚集，而生脹滿痞腫等不適。葉天士擴(kuò)展了臨床茯苓通陽(yáng)法的使用范圍，《臨證指南醫(yī)案》中茯苓的使用十分廣泛，如上焦肺衛(wèi)胸陽(yáng)失宣之咳喘、胸痹；中焦脾胃陽(yáng)氣痞塞之脹痞、嘔吐；下焦腎陽(yáng)失運(yùn)之遺尿、淋濁、腰痛等都可辨證使用。治療方面突出宣通陽(yáng)氣，陽(yáng)氣暢通則三焦運(yùn)化敷布正常，水濕痰飲得以分消走泄。

2 內(nèi)涵及機(jī)制

茯苓通陽(yáng)理論的不斷發(fā)展得益于各代醫(yī)家對(duì)茯苓功效認(rèn)知的不斷豐富。茯苓是臨床常用的利水滲濕藥，味甘淡、性平[6]。先秦兩漢時(shí)期對(duì)茯苓的認(rèn)識(shí)主要以祛痰飲、利小便為基礎(chǔ)[7]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，茯苓可治療“胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”[8]，其中諸癥主要考慮與水飲停聚有關(guān)，小便利則三焦?jié)裥暗靡詮男”愣ィT癥得愈。宋金元時(shí)期的醫(yī)家重視茯苓的補(bǔ)益作用，《本草衍義》記載茯苓“行水之功多，益心脾不可闕也”[9]。《嘉祐本草》記載茯苓有暖腰膝之功。明清時(shí)期，醫(yī)家對(duì)茯苓的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，《本草綱目》提出：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔谷謂其屬陽(yáng)，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽(yáng)中之陰，降而下，言其功也。[10]”茯苓為陽(yáng)中之陰藥，與陽(yáng)藥配伍使用則可引陽(yáng)入陰，加強(qiáng)通陽(yáng)療效。

淺析茯苓通陽(yáng)的機(jī)制內(nèi)涵不外乎有以下幾個(gè)方面。首先茯苓作為利水滲濕的代表藥物，功擅化痰飲，通利小便，針對(duì)水濕痰飲導(dǎo)致陽(yáng)氣不通的情況，導(dǎo)其從小便而行之，使邪有去路。特別是針對(duì)濕郁日久化熱的情況，“濕去則熱孤”，中醫(yī)名家蒲輔周[11]解釋了茯苓等甘淡之品在濕熱病中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：“通陽(yáng)不在溫，是因?yàn)闈駸峄煸谝黄穑瑹嵩跐裰校逝c雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽(yáng)，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以將之概括為淡以通陽(yáng)四個(gè)字。”痰飲、水濕同出一源，而痰飲與水濕比較具有黏稠、流動(dòng)性差的特點(diǎn)，更易留滯經(jīng)脈，導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)行的道路不通。明·繆希雍在《本草經(jīng)疏》中記載茯苓治療“小便不利，水腫脹滿，痰飲咳逆”[12]，與其他淡滲祛濕的藥物如薏苡仁、澤瀉等比較，茯苓既可祛水濕又可化痰飲，因此在通陽(yáng)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。其次，茯苓性味甘淡, “淡滲之藥，俱皆上行而后下降，非直下行也”[10]，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為茯苓為陽(yáng)中陰藥，表明茯苓性浮而升、功降而下的特點(diǎn)，尤善開陽(yáng)氣之郁結(jié)，而且與辛熱之劑配伍使用，可以引陽(yáng)入陰，一升一降使邪去郁除，如臨床常使用的苓桂劑之配伍。三是茯苓具有補(bǔ)益作用。《本草備要》中記載茯苓益脾助陽(yáng)，脾健則氣血生化有源，可以助陽(yáng)通陽(yáng)。此外《本草綱目》指出，茯苓可以治療心虛夢(mèng)泄、漏精白濁、濁遺帶下、下虛消渴，有補(bǔ)腎陽(yáng)之功效。茯苓溫中有通，脾腎之陽(yáng)升則助人體之氣機(jī)運(yùn)行，以達(dá)通陽(yáng)泄?jié)嶂АＥc肉蓯蓉、巴戟天柔潤(rùn)之品合用既增補(bǔ)益之功，又可借茯苓通利之性，達(dá)到補(bǔ)中有行、補(bǔ)而不滯的效果。

3 臨床運(yùn)用

茯苓廣泛應(yīng)用于通陽(yáng)法的各個(gè)方面，無(wú)論是直接運(yùn)用茯苓甘淡之性利水通陽(yáng)，還是與其他功效的藥物配伍使用，茯苓在通陽(yáng)法中都具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 淡滲通陽(yáng)

淡滲通陽(yáng)是濕病通陽(yáng)的主要方法，最早應(yīng)用可追溯到《傷寒雜病論》時(shí)期，張仲景治療濕病提出發(fā)汗、宣肺、利小便三法，臨床常使用茯苓通陽(yáng)利水。針對(duì)水濕停聚伴有小便不利者，提出“利其小便則愈”。葉天士臨床擅長(zhǎng)使用通陽(yáng)法，進(jìn)一步提出“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，引水濕自小便而去，則陽(yáng)氣道路得通，氣化復(fù)常。茯苓甘淡利濕，無(wú)論濕邪在上、在中、在下均可辨證使用。濕邪上蒙清竅或胸悶作咳，輔以杏仁、薏苡仁、桂枝等濕祛則宣肺通竅；濕邪在中致脾陽(yáng)中焦運(yùn)化不足而生痞滿腫脹，酌加草果、厚樸、砂仁等順氣泄?jié)幔節(jié)耢顨庹{(diào)；下焦腎陽(yáng)虧虛、濕氣內(nèi)停常使用五苓散腎氣丸合方，共奏溫陽(yáng)利水之功。

3.2 辛熱通陽(yáng)

《臨證指南醫(yī)案》記載：“非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑也。[13]”辛熱通陽(yáng)是通陽(yáng)法的常用方法之一。辛可通痹散結(jié)，熱可祛除寒凝。如干姜辛熱，尤善暖脾通陽(yáng)；附子味辛大熱，善通三焦之陽(yáng)；薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，善治胸痹心痛。古代醫(yī)案中使用辛熱通陽(yáng)法時(shí)常常配伍甘淡之茯苓，代表方如苓桂劑，通治一身上下，三焦之陽(yáng)郁不通。茯苓味淡，浮而升又性降利水，是陽(yáng)中之陰藥；桂枝辛溫屬陽(yáng)，茯苓陽(yáng)中陰藥，引陽(yáng)入陰，兩者相配則水濕痰飲易去，陽(yáng)氣得通。

3.3 柔劑通陽(yáng)

柔劑通陽(yáng)是通陽(yáng)法的另一大法則，其中也常有茯苓的一席之地。腎為水火之臟，為人體先天之本，治療應(yīng)陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，不堪大通大補(bǔ)。葉天士提出“陰藥呆鈍，桂附劫液，通陽(yáng)柔劑為宜”[13]，治療陰陽(yáng)俱損的中風(fēng)、痿證常使用柔濟(jì)溫潤(rùn)之品以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，微通其陽(yáng)[14]。如肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，巴戟天溫腎暖陽(yáng)，小茴香柔潤(rùn)奇經(jīng)，此時(shí)常常配伍茯苓達(dá)到補(bǔ)而不峻、滑而不泄的效果，避免大通大補(bǔ)之虞。

4 典型病案

選自《臨證指南醫(yī)案》[13]：林，(五二)中年清陽(yáng)日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽(yáng)不自轉(zhuǎn)旋，酒肉濕濁之氣，得以凝聚矣。過(guò)飲溏瀉，濕傷脾胃，胃陽(yáng)微。仲景法，以輕劑宣通其陽(yáng)。若投破氣開降，最傷陽(yáng)氣，有格拒之害。苓桂術(shù)甘湯。

按語(yǔ)：本案為中陽(yáng)不足，加之飲食不節(jié)而生飲停心下之痰飲病，治宜化痰逐飲、宣通陽(yáng)氣，選用苓桂劑之配伍。方中桂枝辛溫化氣，茯苓性浮而功降、消痰化凝、祛除痰飲之阻滯，正如葉天士所云：有“輕劑宣通其陽(yáng)”的效果，茯苓又可引陽(yáng)入陰，加強(qiáng)桂枝辛溫通陽(yáng)之療效，兩者合用則通陽(yáng)之力顯著，濕濁痰凝得消，氣機(jī)運(yùn)行通暢。配合白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，甘草補(bǔ)氣益脾，全方共奏通陽(yáng)化飲、健脾祛濕之功。

伴隨著通陽(yáng)法的不斷完善，茯苓通陽(yáng)的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。千百年來(lái)的臨床實(shí)踐證明，茯苓通陽(yáng)確有其效，進(jìn)一步研究和發(fā)展茯苓通陽(yáng)理論，運(yùn)用現(xiàn)代科技進(jìn)一步開展茯苓有效成分的研究，對(duì)于提高臨床療效具有重要意義。