宋紹亮病證結合、分期論治系統性紅斑狼瘡合并血小板減少經驗*

高 潔 姜 萍

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250355）

宋紹亮教授是全國首批優秀中醫臨床人才，山東省名中醫藥專家，山東省中醫藥五級師承教育首批省級指導老師。從事中醫臨床、教學及科研40余年，系統總結風濕病活動期從熱痹論治的古今經驗，以病證結合論治風濕病為特色，形成相對完備的理法方藥體系，有效地指導風濕病的中醫臨床治療。專著《熱痹證治新說》《風濕病經方論治》《病證結合治療風濕病》等。

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多器官、多系統的自身免疫性結締組織病，好發于育齡期女性，多呈隱匿起病，表現為病情的加重與緩解交替［1］。本病常累及血液系統，幾乎所有SLE患者在其病程某一階段均存在某種血細胞損傷［2-3］，其中血小板減少是最常見損傷，常為SLE首發癥狀，是與病情進展和結局相關的獨立危險因素［4-5］。重度血小板減少是SLE患者死亡的獨立預測因素［6］，目前缺乏SLE合并血小板減少的標準治療方案。西醫采用的激素和免疫抑制劑治療療效差異巨大［7］，且長期應用會產生明顯的毒副作用。中醫藥治療具有多靶點、個體化的優勢，可起到穩定病情，輔助撤減激素，減少藥物副反應等作用［8］，對SLE合并血小板減少的治療具有非常重要的意義。

宋教授認為治療SLE合并血小板減少，應以原發病的治療為主，遵循“病證結合論治”原則，即先認識疾病發生發展的一般規律，把握本質，確立辨病治療原則，同時，按照活動期、緩解期分期辨治，再根據患者癥狀、體征、體質等因素辨證論治，即病證結合、分期論治。茲將宋教授治療SLE合并血小板減少的經驗總結如下。

1 熱壅毒瘀，氣陰兩虛是本病的根本病機

宋教授認為，SLE的發病多由先天稟賦不足，精血虧虛，或后天陰精耗損，以致陰虛火旺，陽盛血熱于內；復感風寒暑濕燥火熱毒之邪，內外相合，邪毒從陽化熱，煉血成瘀。熱毒血瘀充斥內外，外客肌膚經絡則表現為肌膚斑疹，關節紅腫熱痛；內灼氣營血分，則出現高熱不退，神昏譫語；甚者深入臟腑，內壅心肺，上攻于腦，下注于腎，以致變證叢生。其根本病機為熱壅毒瘀，氣陰兩虛，病理因素不外乎虛（陰虛、陽虛、氣虛、血虛）、火（虛火）、熱（血熱）、瘀（血瘀）、痰（濕痰）、飲（懸飲，積飲）六端，以氣陰兩虛為本，熱壅血瘀為標，加之熱灼氣陰，伏毒難盡，愈致本虛標實，病程纏綿。SLE合并血小板減少以原發病的病機為基礎，活動期熱毒深入氣營血分，氣營兩燔，熱灼血瘀，與溫病營血分證相似；緩解期熱毒傷陰，精血虧虛，氣陰兩傷，屬虛勞病范疇。治療上，活動期重在清熱解毒、涼血化斑而治其標，緩解期則當益氣養陰、兼清余毒以治其本。

2 注重病證結合的治療特色

徐靈胎在《醫學源流論》中指出“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一方必有主藥”［9］。宋教授認為，不同疾病有不同的發生、發展和演化規律，風濕免疫性疾病，尤其是SLE合并血小板減少，病情較重，發展迅速，病勢纏綿，故本病的治療，不僅要重視辨證論治，更要針對疾病發病特點和根本病機采用辨病論治，重視辨病與辨證相結合，才能取得更好療效。

2.1 活動期的辨病方 本病活動期病機以熱壅毒瘀為主，治當清熱解毒，涼血化斑，辨病方為：雷公藤15 g，生甘草12 g，青蒿30 g，羚羊角粉1～3 g，大青葉30 g。方中雷公藤味甘苦、性寒、有毒，《滇南本草》謂其“入肝脾十二經，行十二經絡”，功能“治筋骨疼痛，風寒濕痹，麻木不仁，癱瘓痿軟，濕氣流痰”［10］。現代藥理研究表明，雷公藤具有抗炎、鎮痛和突出的免疫抑制等活性，通過多靶點多途徑發揮免疫作用［11］。宋教授認為雷公藤對本病具有顯著療效，能在短期內改善關節疼痛、發熱、乏力、脫發、皮損等癥狀，改善化驗指標，用量多在12～18 g，久煎1 h，另配伍生甘草以減毒增效，但因其存在生殖毒性，育齡期女性應避免應用。青蒿味苦、性寒，《神農本草經》謂其主治“疥瘙，痂癢，惡瘡”，又能除“留熱在骨節間”［12］，現代藥理研究表明，青蒿素及其衍生物能雙向調節免疫功能，降低體液免疫反應，減輕免疫復合物的形成［13］。大青葉苦寒不燥，泄熱而不傷陰，既能清氣血表里、心胃肝膽實火，又涼血止血、解毒消瘀斑疹，對于本病活動期，熱毒充斥氣營血分所致的紅斑、癮疹、瘀斑尤為適宜［14］。羚羊角粉，咸寒入肝，兼清心肺，功能清肝明目、散血解毒［14］。諸藥相伍，共奏清熱解毒、涼血化斑之效。

2.2 緩解期的辨病方 本病發病以氣陰兩虛為基礎，加之活動期熱毒燔灼營血，耗傷氣陰，愈致正虛邪戀。故緩解期多為氣陰兩傷，虛熱內生，又兼邪毒未盡，深伏陰分，混處氣血之中。治當滋補氣陰，兼清余毒，辨病方選六味地黃湯。方中熟地黃、山茱萸肉滋腎填精，山藥益氣養陰，為“三補”［15］；茯苓淡滲利濕，又助山藥以健脾；澤瀉、牡丹皮清泄虛火，又防熟地黃、山茱萸之滋膩，為“三瀉”［15］；諸藥合用，益氣陰而不戀邪，泄虛火而不傷正，正合緩解期氣陰兩虛之機。若患者癥見乏力、氣短、脫發、腰膝酸軟，是氣陰兩傷為主，則重用三補；若兼見潮熱盜汗、五心煩熱、口干咽燥，是虛熱內生，余毒未盡，則重用三瀉。

3 病證結合論治

3.1 熱壅毒瘀，燔灼營血 若SLE活動期出現血小板減少，癥見高熱持續不退，面部或軀干、四肢斑疹鮮紅，皮膚紫斑，伴煩躁，甚或狂躁譫語，神昏驚厥，小便黃赤，大便秘結，舌質紅絳，苔黃，脈弦細數。此乃熱毒深入，氣營兩燔，氣分熱盛則高熱不退，熱毒迫血妄行則肌膚斑疹，火熱上擾心神則煩躁譫語。治當清營透氣，涼血化斑，方用辨病方合清營湯加減。宋教授強調，本證治療宜選用清、透、散熱藥，切勿苦寒直折，正合葉天士“入營尤可透熱轉氣”［16］之法。若由外感誘發，癥見皮下紫斑，高熱不退，咳嗽咯痰，是熱壅血瘀，邪擾肺衛，阻滯氣機，痰濁內閉，抗感染治療效果不佳者，可以辨病方合用升降散、白虎湯解毒涼血，兼清肺衛；宋教授認為升降散治療SLE證屬火熱內郁、痰瘀互結、氣化失常者尤為適宜。若患者高熱神昏，狂躁譫語，可加用安宮牛黃丸、至寶丹或八寶丹清熱解毒，鎮驚開竅。

3.2 余毒未盡，氣陰兩傷 若SLE緩解期出現血小板減少，患者表現為周身乏力明顯，精神萎靡，心悸氣短，動則加重，皮下瘀斑、牙齦出血、鼻衄及腰膝酸痛、脫發，此乃腎精虧虛，氣血不足，治當滋腎填精，補氣養血，兼清余毒，方用六味地黃丸合歸脾湯加減。其中，尤當重用生黃芪30～120 g以補氣生血、攝血，同時重用六味地黃丸的三補（熟地黃30～60 g，山茱萸肉30～60 g，山藥30 g）滋補腎陰；加阿膠、鹿角膠，血肉有情，精血互補；血小板減少與血清中存在相關抗體有關，此乃余毒未清，加用金銀花、連翹、大青葉以清解余毒；仙鶴草解毒補虛，防止出血。

若血小板減少纏綿難愈，時常復發，宋教授認為此乃“伏毒”所致，經治療后，病情雖得到控制，但邪毒并未完全解除，而是深伏于內，每因外感六淫、七情內傷、飲食失宜而誘發，故治療本病，清熱解毒應貫穿始終，緩解期亦當酌加金銀花、連翹等以清伏毒。另外，治療本病療程宜長，既要追求改善癥狀，消除體征，又要追求長期穩定，防止復發，同時注意預防外感，避免日曬，暢情志，調飲食。

4 驗案舉隅

患者，女性，26歲。2017年5月27日初診。主訴：周身多關節疼痛3年余，皮下紫斑半月余。現病史：患者3年前流產后逐漸出現周身多關節疼痛，伴低燒，曾在某醫院診斷為SLE，予糖皮質激素、免疫抑制劑（具體不詳）治療后好轉，后因服藥不規律，病情反復發作。現服醋酸潑尼松20 mg/d，余西藥已停服。刻診：周身關節疼痛，無腫脹，畏風惡寒，勞累后疼痛加重，伴乏力，脫發，雙下肢可見有片狀皮下紫斑，雷諾氏征（+），無發熱，舌質暗紅，苔薄黃，脈細數。實驗室檢查：血沉（ESR）92 mm/hr；紅細胞（RBC）3.55×1012/L；血小板（PLT）30×109/L；血紅蛋白（Hb）85 g/L；類風濕因子（RF）63.7 IU/mL；抗Smith抗體（++）；抗干燥綜合征A抗體（++）；抗Robert52抗體（++）。西醫診斷：SLE合并血小板減少癥。中醫診斷：虛勞（肝腎不足、氣虛血瘀，邪毒內伏），治當補益肝腎、益氣活血、兼清余毒。方選六味地黃湯合當歸補血湯、芍藥甘草湯、二至丸加減；處方：熟地黃30 g，山藥15 g，山茱萸肉15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，黃芪45 g，當歸12 g，白芍30 g，炙甘草12 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，龍眼肉15 g，阿膠11 g（烊化），金銀花24 g，連翹15 g。18劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連服6日，停藥1日。2017年6月16日二診，周身關節疼痛減輕，乏力改善，雙下肢紫斑變暗，雷諾氏征（+），舌暗紅，苔薄白，脈細數。實驗室檢查：ESR 68 mm/hr；RBC 3.58×1012/L；PLT 39×109/L；Hb 88 g/L。上方改黃芪60 g，繼服18劑，煎服法同前。2017年7月8日三診，關節疼痛已不顯，自覺體力可，雙下肢瘀斑漸消，雷諾氏征（+），舌淡暗，苔薄白，脈細。實驗室檢查：ESR 36 mm/hr；RBC 3.62×109/L；PLT 50×109/L；Hb 92 g/L。按二診方繼服18劑，煎服法同前。醋酸潑尼松改為15 mg/d。2017年8月1日四診，自覺無明顯不適感，舌淡暗，苔薄白，脈細。實驗室檢查：ESR 21 mm/hr；RBC 3.62×1012/L；PLT 58×109/L；Hb 93 g/L。按二診方繼服18劑，水煎分早晚2次溫服，每兩日服藥1劑。醋酸潑尼松改為12.5 mg/d。隨訪半年，激素逐漸減量至5 mg/d維持，PLT維持在60×109/L以上，病情控制穩定。

按語：本案為女性患者，女子以陰血為本，以肝為先天，經、帶、胎、產暗耗真陰，加之女子多憂思郁結，以致內有蘊熱。正虛邪湊，風熱火毒自表而入，燔灼營血，熱壅血瘀，日久毒邪內攻脾腎，耗傷氣陰，以致精氣虧虛，邪伏于內。故治以滋補肝腎，益氣活血，兼清余毒，選用六味地黃湯合二至丸補益肝腎，滋陰養血，當歸補血湯健脾益氣，補氣生血，以治其本；芍藥甘草湯酸甘化陰，緩急止痛。方中重用黃芪益氣養血，熟地黃補血養陰；加龍眼肉、阿膠佐熟地黃養血填精；金銀花、連翹兼清內伏之熱毒。二診疼痛緩解，PLT指標升高，加重黃芪用量以增補氣養血之效；三診、四診病情逐漸好轉，效不更方，守原方減量服用，鞏固病情，以善其后。

5 結語

系統性紅斑狼瘡合并血小板減少屬于難治性疾病，宋教授基于幾十年的臨床實踐，總結出“病證結合、分期論治”的治療大法，臨證時須把握熱壅毒瘀、氣陰兩虛的根本病機，活動期病機以熱壅毒瘀為主，治當清熱解毒，涼血化斑，緩解期多為氣陰兩傷，兼邪毒未盡，治當滋補氣陰，兼清余毒，再根據患者癥狀、體征、體質等因素辨證論治。