基于“腸-腦軸”理論辨治帕金森病便秘※

呂少華,雒曉東

(1.廣東省中醫院,廣東 廣州510120;2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣東 廣州510120;3.廣州中醫藥大學,廣東 廣州510006)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種以動作遲緩、肌強直、肢體震顫、姿勢步態異常為主要表現,伴見流涎、便秘等系列自主神經癥狀的慢性、進行性、神經退行性疾病[1]。PD流行病學調查顯示,全世界范圍內PD發病率為0.1%～0.2%,僅次于腦血管意外[2-3],隨著人口老齡化的加速,此數據預計于2030年翻倍[3]。中國65歲以上的人群中,該病患病率為1.7%[1];PD便秘發生率高達60%～70%,且常早于帕金森運動功能障礙癥狀出現,可作為PD高度預警癥狀[4-6]。PD便秘與累及全結腸的運輸延遲、排便功能障礙等有關,便秘的嚴重程度與PD的嚴重程度(Hoehn-Yahr分級)、左旋多巴補充劑的使用劑量呈正性相關[4-8]。筆者從“腸-腦軸”理論探討PD便秘的辨治思路與方法。

1 PD便秘的現代醫學認識

結合PD及慢性便秘的相關診斷標準[9-11],PD便秘的定義為:PD患者中,近6個月持續出現便意少、便次減少(每周排便＜3次),排便艱難、費力(≥25%的患者排便感到費力),排便不暢(≥25%的患者排便有不盡感或≥25%的患者排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感),糞便干硬,常伴有腹痛或腹部不適,并常于排便后癥狀緩解?，F代醫學認為,一般功能性便秘病機與結腸傳輸和排便功能紊亂有關,且與性別、壓力、年齡、文化程度、人口密度等因素相關[11-12]。PD便秘與α-突觸核蛋白的廣泛堆積(腸神經系統和迷走神經背核)[13-14]、腸肌間多巴胺能神經元丟失[15-16]、腸神經系統相關的神經退行性改變[17]、腸道菌群失調[18]、左旋多巴類藥物的使用[19-20]等的關系更為密切。

對于PD便秘的治療,增加飲水和攝入高纖維食物,給予纖維素、乳果糖(10～20 g/d)或其他溫和的導瀉藥物(龍薈丸、大黃片、番瀉葉)以改善便秘癥狀;加用胃腸動力藥,如多潘立酮、莫沙必利等;停用抗膽堿能藥,并增加運動等[21];聚乙二醇治療PD便秘十分有效[22];其他非藥物治療如生物反饋治療[23]、功能性磁刺激治療等[24]亦有一定療效。

2 PD便秘的中醫認識

1992年在中華全國中醫學會第4屆老年腦病學術研討會上,PD被統一命名為“老年顫證”,證型可分為痰熱風動、血瘀動風、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛等[25],總體病機為本虛標實,以肝腎、氣血虧虛為主。慢性便秘病因主要包括飲食不節、情志失調、年老體虛、病后體虛、產后氣虛、藥物因素等,病位在大腸,與肺、脾、腎、肝相關,病機分為虛實兩端,證型分為腸道實熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、津虧血少等,對應的推薦方劑為麻子仁丸、六磨湯、黃芪湯、濟川煎、潤腸丸[26]。治療PD便秘不外補、瀉兩端,補者以補益氣血、肝腎為主,瀉者則多以增水行舟、潤腸通便為法;治療方法包括中藥、針灸、推拿、穴位外敷等[33]。綜合二者的病因病機及辨治要點,PD便秘病機在于肝腎不足、氣血兩虛,治療要點在于補肝腎、益氣、滋陰、養血。

3 腸-腦軸與PD關系

腸-腦軸指消化道和中樞神經系統間生物化學信號的雙向調節機制。微生物-腸-腦軸則指出腸道微生物在其中的樞紐角色。從廣義來看,腸-腦軸包括中樞神經系統、中樞內分泌系統及中樞免疫系統,其中包括下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)、交感神經系統、副交感神經系統(迷走神經)、腸神經系統及腸道微生物群[27-29]。腸道微生物可通過分泌物質(5-羥色胺、多巴胺等神經遞質或氨、右旋乳酸等神經毒素)和直接刺激消化道上皮組織,達到最終調節中樞系統的作用(下-上調節),也可以在中樞系統的下行信號傳導下,根據腸道內分泌、腸動力、腸黏膜通透性的改變而發生一系列變化(上-下調節),使得中樞神經系統與腸道系統的變化環環相扣[27-28]。PD是以α-突觸核蛋白凝結為主要特征的神經退行性疾病,α-突觸核蛋白廣泛分布于腸-腦軸的各級神經,包括中樞神經、自主神經和腸道神經系統[30]。調節腸道微生物環境可影響腸道α-突觸核蛋白的沉積,進而調節腸-腦軸各級神經中α-突觸核蛋白的沉積,影響PD的病程。

4 “腦病治腸”與“腸-腦軸”

“上病下取”“腦病治腸”的醫學論點自古有之,腸-腦軸學說的發展從現代醫學的角度印證了其科學性?！端貑枴つ嬲{論》中“胃不和則臥不安”是其最早的論述。漢代醫學家王充亦提出:“欲得長生,腸中自清。”

如何理解“腦腸相通”?中醫認為,腦為奇恒之腑,位置最上,元神所居之地。大腸為傳化之腑,腑之最下,為糟粕匯集之所。濁氣出,精汁藏,則臟腑得養,氣機調暢,神乃正常[31]。“大腸主津”,大腸之腑以津液為體,腦竅需要津液充盈?！鹅`樞·五癃津液》言:“五谷之津液,和合而為膏者,內滲于骨竅,補益腦髓。”大腸經之支脈入腦,手陽明大腸經之經別入腦,大腸經之經筋絡腦,又通過督脈與腦間接相通。

PD屬中醫“顫證”范疇,主要病位在肝腎,肝主疏泄,調暢氣機,運轉中焦,可升清陽助脾之運化,降濁陰助胃腐熟受納,助大腸傳導排泄,達到清升濁降之狀態,又可促進氣機暢達。大腸功能正常,可促進糞便及糟粕有規律地排出體外,有助于維系肝的疏泄等一系列生理功能。若腑氣不暢,會導致肝氣升發障礙。《醫學入門》言:“肝與大腸相通,肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝經為主?！盵32]故而治肝損之顫證,可調大腸。

5 雒曉東教授辨治PD便秘經驗

雒曉東教授從事PD臨床研究及教學工作30余年,對PD診治有獨到經驗。雒教授發現,便秘常為PD患者主訴最為困擾的癥狀,一旦便秘緩解,患者的生活質量可顯著提高。他PD以五臟虛損為本,以肝腎為甚,因顫為風象,拘為筋病,肝主筋而肝病易生風;PD為老年腦病范疇,腦為髓海,年老者髓虛腦空,歸責于腎,故認為肝腎虧虛為本病之根本。肝腎虧虛,久秘更添燥熱,燥熱又劫陰傷津,肝腎陰津不足則髓減腦空,如環無端,息息相關;腎精虧虛,則腸道失潤;肝氣失和,肝氣失于條達而腸腑不能通泄;久病傷脾,脾氣不足,脾之清陽不升則胃腸之濁陰無以降,腸道蠕動排泄之力則損;加之少動、納少等因素,便秘頻發。PD治療上,雒曉東教授主張以培本固元為前提,配合息風止顫之法;將臟腑辨證與六經辨證相結合,以厥陰經為切入點,創立了帕病1號、2號、3號系列方劑,療效滿意[33-41]。若患者主訴以無力努掙為主,便質無燥結之象,以濟川煎為基礎,以大劑量熟地黃、白術補腎健脾、益氣滋陰、增液行水;若便質燥結如羊糞,塞于肛口,努責不下,腹脹滿,舌苔黃厚,則辨為腸熱,以急則治其標為治則,予以大黃、芒硝、枳實、厚樸等峻下劑下之,配伍玄參、生地黃等滋陰潤腸,中病即止;平素無明顯便秘,而主訴肢顫、四肢拘急者,可稍加潤腸柔肝之品,知病防變。

6 小結

PD便秘作為早發、高發、持續、頑固的癥狀,與PD的發生、發展密切相關,基于“腸-腦軸”理論辨治PD便秘,通過調治便秘達到調節腸道微生物環境、調整腸-腦軸的目的,將預防、調治便秘貫穿PD治療的始終,急則治其標(增液行舟、通腑泄實),緩則治其本(滋陰柔肝潤腸),腸通則肝柔,津足而髓養,筋順而顫止。