基于“陽化氣，陰成形”探討男性少弱精子癥不育的中醫論治?

盛 文，何清湖

(湖南中醫藥大學中西醫結合學院，長沙 410208)

男性不育癥已成為威脅人類生殖健康的重大疾病，目前由于男性因素導致的不孕不育約占總數的30%～40%[1]。精子發生異常對男性不育癥有著直接的影響，以少弱精子癥為主要原因的特發性不育約占男性不育的70%，是導致男性不育癥最主要的原因[2-4]。精液常規檢查中，少精子癥是指精子密度低于20×106/mL；弱精子癥是指精子活動力低下，A級精子比例低于25%，精子成活率低于60%，目前對于少弱精子癥的治療尚缺乏療效確切的藥物[5]。中醫文獻中雖無“男性不育癥”之名，但根據其臨床表征屬于“無子”“精少”“精冷”等范疇。歷代醫家對本病有著深刻的見解，著作論述頗豐。綜而觀之，其基本病機為腎虛，尤以腎陰虛為主，累計肝脾。《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“陽化氣，陰成形”。筆者提出男性少弱精子癥不育的病機為“陽化氣，陰成形”功能的失調，現試探析如下。

1 “陽化氣，陰成形”理論探討

《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。其中“陽化氣，陰成形”是陰陽功能理論的全面總結，是對陰陽二氣所有功能的高度概括，人體所有的功能活動皆是“陽化氣，陰成形”的具體表現[6]。張景岳[7]在《類經·二卷·陰陽類》中注曰：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”；張志聰[8]亦在《黃帝內經素問集注·卷二上》記載：“天主生物,地主成物，故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”；《難經·五十五難》[9]曰：“積者，陰氣也”。綜合言之，陽主“化氣”，主人體不可見的生理功能的運行，陰主“成形”，主人體可見生命物質的生成，這兩句話高度概括了人體陰陽的功能[10]。《素問·生氣通天論篇》中有過記載：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。中醫陰陽理論一直是辨證論治的核心和基礎，“陰平陽秘”是指陰精平和，以適為度，陽不患多，其本在秘。“陰成形”是指人體有形的軀殼乃是后天之體質，為陰所主；“陽化氣”則是指運行人體的能量動力，為陽所主[11]。人體之陰如陰血津液，應以平為期，陰不足則恐生內邪。

2 “陽化氣，陰成形”功能失調是男性少弱精子癥不育的發病機制

“陽化氣，陰成形”是“陰陽互根互用”理論的具體表現，精血津液從水谷之精轉化，人體正常功能運轉和正常結構維持均有賴于陽氣的“化氣作用”和陰精的“成形作用”。“陽化氣，陰成形”的功能狀態也會隨著年齡的增長而發生變化。在青少年階段，“陽化氣，陰成形”功能隨著人體生命活動的不斷增強而逐漸旺盛。“陽化氣”功能的不斷充盛表現為五臟六腑功能不斷完善，五臟六腑精氣不斷充盈，運化水谷、吸收水谷精微能力不斷增強，精、血、津液不斷完備，如《素問·生氣通天論篇》中所論述的“陽氣者，精則養神，柔則養筋”；而“陰成形”功能的完善則表現為人體可見之形體不斷發育完善，五臟六腑逐漸發育壯實；而當人體到中年之后，“陽化氣，陰成形”功能衰退，陰陽之氣逐漸衰退，逐漸步入陽不化氣、陰不成形階段，“陽化氣”功能減弱表現為五臟六腑功能減弱，運化水谷、吸收水谷精微日益衰弱；“陰成形”功能減弱則表現為五臟六腑日益虛衰，“成形”的有形之物日益不足[6]。如《素問·上古天真論篇》中所記載：“丈夫八歲腎氣實，發長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣衰，發墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發去”。

中醫理論認為，男性少弱精子癥不育與腎關系密切。《素問·上古天真論篇》中論述了男性生長、發育以及生殖機能與腎密切相關。中醫理論認為腎主封藏，藏精而主生殖，只有在腎中精氣充足的情況下，天癸方可旺盛，精室才可充盈，精氣才能溢泄，男女交媾方能有子。故男性生殖機能與腎密切相關。若腎陰虧虛、腎精不足等，則會出現精少、精弱、精冷等[5, 12]。人體到中年之后，“陽化氣，陰成形”功能漸衰，陰陽之氣逐漸衰退，逐漸步入陽不化氣、陰不成形階段，此時人體腎陰虧虛、腎精不足，“陰成形”功能減退，腎精化生生殖之精功能隨之減退。生殖之精是化生精子等有形物質的基礎，“陰成形”功能減弱，人體生精功能隨之減弱，精子等有形之物不能“成形”發為少弱精子癥，從而導致男性不育。如《素問·上古天真論篇》所論述的：“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無子耳”。

3 “滋陰補腎”是男性少弱精子癥不育的治療總則

朱丹溪亦認為“陽常有余、陰常不足”，人體之陰是生命活動的物質基礎，在日常生活中隨著時間不斷消耗且易損難復，故陰常不足。其歷來主張涵養陰血以保持“陰成形”的穩態平衡。《素問·生氣通天論篇》有“陰者，藏精而起亟也”。陰者是人體生命物質的總體概括，“陰平”從本質上講即是陰足，而陰足是實現“陰平陽秘”處于穩態平衡的物質條件和基礎[13]。

腎陰虧虛、腎精不足，“陰不成形”致精子“成形”不足，精子數量下降，發為少弱精子癥是男性少弱精子癥的根本病機。故治法應以滋陰補腎為要，并隨癥加減，以期恢復“陰成形”的功能狀態。祁玉萍等以滋陰補腎為綱，應用五子衍宗加味方藥治療腎陰虛型男性不育癥，經治療后患者精液中精子數目明顯上升(包括精子濃度和精子總數)，精子活力明顯增加(包括A級精子、A+B級精子)[14]。提示在“陽化氣，陰成形”的理論指導下，通過滋陰補腎從而恢復“陰成形”功能狀態來治療男性少弱精子癥不育是可行的。陰得補則形得充，當人體腎陰足，男子生殖之精亦盛，“陰成形”功能乃得以旺盛，男性有形之少弱精子癥方能得以明顯改善。

4 典型病案

胡某，男，31歲，律師，婚后3年未采取任何避孕措施而未育。精液常規檢查示精液量約1.7 mL,灰白色，精子密度1.1×106/ml,A級精子9.8%，B級精子12.1%，C級精子24.7%，D級精子53.4%，液化時間60 min。患者自訴平素工作壓力較大，加之婚后配偶未孕情緒較為抑郁，同房時勃起功能不佳，舉而不堅，時有腰背酸楚，上班時精神不佳，眠差多夢，口干，納可，大便干，小便赤，舌質偏紅，苔薄白，脈弦而沉，證屬肝腎陰虛、陰精不足、水不涵木、肝失疏泄，治宜補腎疏肝、滋水涵木、填精種子。處方以疏肝生精散：熟地黃15 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，五味子15 g，女貞子20 g，柴胡10 g，香附20 g，郁金10 g，枳殼10 g，白芍10 g，當歸15 g，川芎10 g，丹參20 g，茯神15 g，炒酸棗仁20 g，甘草6 g，28劑水煎服，每日1劑，囑暫時避孕。二診：患者自訴同房時勃起功能明顯改善，腰酸緩解，睡眠質量好轉，囑前方續服28劑后復查精液。三診：復查精液常規示精液量約4.1 mL，乳白色，精子密度39.6×106/ml，A級精子35.2%，B級精子21.4%，C級精子23.7%，D級精子19.7%，液化時間30 min。囑患者可同房不避孕，囑其配偶監測排卵期。3個月后患者告知配偶懷孕。

按語：患者腰膝酸軟，精神不佳，眠差多夢，口干，舌質偏紅，提示腎陰不足、陰精虧虛，陰虛則“陰不成形”，故精液活力差，精子數量少。患者因婚后3年不育，工作壓力大，情志抑郁，脈弦而沉，提示肝陰虧虛、肝失疏泄、氣機郁滯，肝經繞陰器遂患者同房時勃起功能不佳，舉而不堅。《黃帝內經》曰：“陰陽和，故能有子”。故用補腎疏肝、滋水涵木、填精種子之法，方用疏肝生精散，方中熟地黃、菟絲子、枸杞子、五味子、女貞子等大隊補腎養陰之要藥，有滋陰養血、補益肝腎之功；柴胡、白芍、枳殼為疏肝行氣之主藥，更加香附、郁金有解郁之功，一則可改善男子精液的生成、貯藏和施泄，二則能增強患者勃起功能。熟地黃、白芍、當歸、川芎為四物湯，再加丹參補血活血，讓肝有血可藏，補肝血而化腎精；茯神、炒酸棗仁、丹參清心安神助眠，共奏補腎疏肝、滋水涵木之功，陰得養則精得成。

男性少弱精子癥不育是影響男性生殖功能的重大疾病，中醫治療有較良好的臨床優勢。筆者認為，腎陰虧虛、腎精不足是男性少弱精子癥不育的根本病因病機，“陰不成形”導致男性精液中精子數量下降，精子活動力不足，故采用滋陰補腎法以期恢復“陰成形”功能，可達到治療男性少弱精子癥不育的目的。