曹式麗從絡(luò)論治膜性腎病經(jīng)驗(yàn)?

支 勇，趙 巍，林 燕，曹式麗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

膜性腎病是成人腎病綜合征的主要病理類型，近年來發(fā)病率逐漸升高[1-2]。天津市名中醫(yī)曹式麗教授在數(shù)十載的中醫(yī)臨床工作中，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)脈理論闡釋膜性腎病的中醫(yī)病因病機(jī)，倡導(dǎo)從絡(luò)論治膜性腎病。

1 從絡(luò)辨識(shí)膜性腎病

絡(luò)脈是經(jīng)脈的逐級(jí)細(xì)分別出，是滲透氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)的路徑。人體腎臟腎小球中有支橫別出的毛細(xì)血管網(wǎng)和充沛循行的血流，可見腎小球毛細(xì)血管袢的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，與中醫(yī)絡(luò)脈學(xué)說中絡(luò)脈網(wǎng)狀分布的結(jié)構(gòu)特征和氣血流行灌滲的功能特點(diǎn)有一致性。曹式麗指出由于腎之絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)微別出且氣血充盈，因此在膜性腎病遷延過程中易出現(xiàn)氣血郁滯，或氣血虛損等腎之絡(luò)脈失和的病理改變，因此腎絡(luò)調(diào)暢是機(jī)體氣血調(diào)暢的生理基礎(chǔ)，而腎絡(luò)失和是腎失于藏精和利水的病理基礎(chǔ)。并認(rèn)為腎作為藏精、利水之臟，其“封藏”和“泄利”的功能與腎小球基底膜的“選擇濾過性”功能具有相似性，而且膜性腎病以腎小球基底膜病變?yōu)橹饕±硖卣鳎渑c腎絡(luò)失和的病機(jī)規(guī)律亦具相似性。有鑒于二者的共性特征，提出膜性腎病的病位在腎絡(luò)，病機(jī)關(guān)鍵是腎絡(luò)失和或腎絡(luò)郁滯或腎絡(luò)虛損，進(jìn)而腎失藏精和利水之功，終致精微外泄、水毒內(nèi)蘊(yùn)?？梢娔I絡(luò)病變是膜性腎病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，此病機(jī)特點(diǎn)為臨床從絡(luò)脈理論論治膜性腎病提供了理論基礎(chǔ)[3]。

2 從絡(luò)論治膜性腎病

膜性腎病以腎小球基底膜病變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜屏障功能損害為病理基礎(chǔ)，臨床以蛋白尿及水腫為主要表現(xiàn)。從中醫(yī)角度辨證分析，曹式麗認(rèn)為其病因以“風(fēng)、濕、瘀、虛”為主，如膜性腎病早期常見之水腫、蛋白尿等多與風(fēng)邪、水濕相關(guān)。風(fēng)邪善行直入絡(luò)脈，其性開泄，使腎失封藏、精微外泄而致尿濁出現(xiàn)蛋白尿；若病情遷延則肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失氣化，濕濁內(nèi)生，且“病久入絡(luò)為瘀”，終致濕濁瘀血郁結(jié)腎絡(luò)；病變后期濕濁瘀血，蘊(yùn)結(jié)難消，耗傷氣血，復(fù)損于腎，因?qū)嵵绿?，腎絡(luò)虛損。因此強(qiáng)調(diào)膜性腎病是以腎絡(luò)失和為病機(jī)關(guān)鍵，中醫(yī)辨證論治膜性腎病的根本目的在于保持腎絡(luò)通暢，其治法以調(diào)暢腎絡(luò)為主，或辛通暢絡(luò)或扶正通絡(luò)。因此調(diào)暢腎絡(luò)治法中常施以辛通暢絡(luò)法，“祛菀陳莝”以通腎絡(luò)，養(yǎng)臟和絡(luò)法調(diào)補(bǔ)臟腑，理虛扶正以通腎絡(luò)[3]。

2.1 辛通暢絡(luò)

腎絡(luò)病證是指腎絡(luò)氣血滲透失調(diào)出現(xiàn)的瘀滯痹阻狀態(tài)[4]。曹式麗認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)主要在于腎絡(luò)病變，指出腎絡(luò)病變多致郁結(jié)積聚難消，而“絡(luò)以辛為泄”，故臨床多選用辛味藥，因其能行能散、走竄通絡(luò)、透達(dá)絡(luò)邪使其消，又可引他藥入絡(luò)中以祛邪[5-6]。如葉天士謂：“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”[7]，強(qiáng)調(diào)辛味藥對(duì)通暢絡(luò)脈具有重要作用。因此在膜性腎病的辨證論治中尤其注重辛通暢絡(luò)之法，提倡“辛通暢絡(luò)治腎”的理論觀點(diǎn)，臨證方藥中常配伍辛味藥，其法多為辛開通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛咸通絡(luò)、辛甘通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等。如辛開通絡(luò)者取于辛開苦泄之法，常用柴胡、黃芩、陳皮、半夏等疏利三焦，暢達(dá)腎絡(luò)；辛香通絡(luò)者藥味多氣香性溫，善于理氣降泄，行散通絡(luò)，常加木香、香附、檀香、降香等；辛咸通絡(luò)者注重蟲蟻搜剔絡(luò)道，祛瘀逐邪，多用水蛭、地龍、虻蟲、土鱉蟲等；辛甘通絡(luò)者，多遣甘溫升陽(yáng)補(bǔ)虛之品，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)虛通絡(luò)；辛溫通絡(luò)者，藥味多性溫味辛，長(zhǎng)于溫通絡(luò)脈，常選附子、細(xì)辛、桂枝等；辛潤(rùn)通絡(luò)多以辛通、柔潤(rùn)之品相配伍，常選雞血藤、澤蘭、桃仁、歸須等潤(rùn)通腎絡(luò)，諸藥協(xié)同，發(fā)揮辛通腎絡(luò)或引藥入絡(luò)、暢達(dá)腎絡(luò)之功[3，8]。

2.2 養(yǎng)臟和絡(luò)

腎絡(luò)脈氣血充盈是腎藏精利水之基，腎絡(luò)中陽(yáng)氣虧虛則無以溫運(yùn)而絡(luò)道寒凝，陰血虛損則失于滋養(yǎng)而絡(luò)道澀滯?！杜R證指南醫(yī)案》首倡“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”之說[7]，絡(luò)虛通補(bǔ)之法，其意是以補(bǔ)藥之體，行扶正通絡(luò)之用，臨床常以益氣養(yǎng)血、滋陰填精之品榮通絡(luò)脈。如補(bǔ)氣通絡(luò)者辛甘益氣，善補(bǔ)益中焦元?dú)?，以達(dá)氣行絡(luò)通，常用黃芪、紅參、黨參等；溫陽(yáng)通絡(luò)者辛溫通陽(yáng)，善溫腎助陽(yáng)，散寒通絡(luò)，常選杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生等；養(yǎng)血通絡(luò)者甘溫補(bǔ)血，善治血虛絡(luò)損證，常以當(dāng)歸、熟地、白芍等養(yǎng)血滋陰，榮通腎絡(luò)；滋陰通絡(luò)者甘寒益陰，善滋陰益精，潤(rùn)通腎絡(luò)，用于陰精虧虛、絡(luò)道澀滯證，常用山萸肉、女貞子、黃精等；病久不復(fù)、陰精虛損者，治宜滋填絡(luò)道，宜選鹿角膠、鱉甲、龜板、制首烏等；腎絡(luò)失養(yǎng)、不榮而瘀，宜伍茜草、雞血藤等通絡(luò)祛滯之品，以行血滯、通絡(luò)脈[9-10]。

綜上所述，曹式麗針對(duì)膜性腎病的病機(jī)關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)腎絡(luò)病變貫穿膜性腎病全程，從絡(luò)論治是治療膜性腎病的重要原則，調(diào)暢腎絡(luò)是膜性腎病中醫(yī)治法的關(guān)鍵，臨床運(yùn)用辛通暢絡(luò)、養(yǎng)臟和絡(luò)等治法，同時(shí)注重調(diào)暢腎絡(luò)之藥味與藥性以組合形式體現(xiàn)，臨證多取得較好療效，其辨治思維對(duì)從絡(luò)論治膜性腎病的學(xué)術(shù)研究，提供了初步的理論基礎(chǔ)。

3 典型病案

楊某某，男，62 歲，2018 年11 月 22 日初診：主訴“雙下肢水腫10 d”?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱可凹性水腫，至我院查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)24個(gè)/μl；尿蛋白定量4.88 g/24 h(尿量1.3 L)，血生化白蛋白22 g/L，總蛋白44.9 g/L，膽固醇11.78 mmol/L，甘油三酯0.87 mmol/L，血肌酐63.33umol/L，尿素氮6.5 mmol/L；免疫全項(xiàng)示IgG7.1 g/L，C3 1.12 g/L。診斷“腎病綜合征”，行腎穿刺活檢病理診斷“膜性腎病I-II期”?；颊邽榍笾嗅t(yī)藥治療就診，癥見神清，雙下肢水腫甚，腰酸，手足不溫，脘腹痞滿，納差，尿量約1000 ml/24 h，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)。復(fù)查尿蛋白定量6.95 g/24 h(尿量1.1 L)；血生化示白蛋白15.8 g/L，總蛋白36.9 g/L，膽固醇7.92 mmol/L，甘油三酯1.42 mmol/L，血肌酐69.18 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。西醫(yī)診斷腎病綜合征、膜性腎病，中醫(yī)診斷水腫病，辨證屬脾腎陽(yáng)虛、濕瘀內(nèi)結(jié)證，治以溫腎健脾、利水固精、祛瘀通絡(luò)。方藥：炮附子10 g(先煎)，生黃芪30 g，漢防己15 g，豬苓15 g，生白術(shù)15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，青風(fēng)藤30 g，地龍15 g，三七3 g(沖服)，木香10 g，杜仲15 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，澤瀉10 g，甘草6 g，共14劑水煎服。

2018年12月6日二診：水腫稍減輕，手足漸溫仍腰酸，脘痞稍緩解，納差，尿量約1400 ml/24 h，舌質(zhì)暗苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)34/μL，尿蛋白定量5.12 g/24 h(尿量1.4 L)，血生化白蛋白18.3 g/L，膽固醇6.83 mmol/L，甘油三酯2.06 mmol/L。前方減陳皮、木香，加砂仁6 g(后下)、川芎15 g，繼服14劑。

2018年12月20日三診：水腫減輕，手足溫，脘痞漸消，納可，尿量約2000 ml/24 h，舌質(zhì)暗苔白，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿潛血(-)，尿蛋白定量4.46 g/24 h。前方減附子、豬苓、澤瀉，加赤芍15 g、細(xì)辛3 g、雞血藤15 g，繼服14劑。

2019年1月3日四診：水腫顯著緩解，口干，納可，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉，尿量約2200 ml/24 h。復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，尿潛血(±)，尿蛋白定量3.6 g/24 h，血生化白蛋白24.2 g/L。前方減防己、白術(shù)、砂仁，加萆薢15 g、茯苓15 g、黃精15 g繼服14劑。

2018年10月22日五診：雙下肢輕度水腫，未訴腰酸、脘痞等不適，尿量約2300 ml/24 h。復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，尿潛血(±)，尿蛋白定量2.8 g/24 h，血生化示白蛋白26.3 g/L。繼四診原方14劑。其后患者規(guī)律就診，約8周后查尿常規(guī)示尿蛋白(++)，尿蛋白定量1.82 g/24 h，血清白蛋白30.4 g/L，患者病情尚平穩(wěn)。

按語(yǔ)：本案水腫病其病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛為本，水濕瘀血為標(biāo)。脾腎陽(yáng)虛、水濕不化發(fā)為水腫；腎失封藏，精微外泄；病久入絡(luò)為瘀，則濕濁瘀血壅結(jié)腎絡(luò)。方以真武湯合防己黃芪湯加減，施以溫腎補(bǔ)脾、利水固精、祛瘀通絡(luò)之法。方中附子溫腎暖脾，辛溫通絡(luò)；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中焦以助運(yùn)化；陳皮、半夏疏調(diào)中焦以行水消腫；防己、豬苓通利下焦以滲利水濕；青風(fēng)藤屬藤類，性善祛風(fēng)除濕通絡(luò)；地龍辛咸，善搜剔腎絡(luò)；三七活血通絡(luò)，入腎絡(luò)以祛瘀消癥；輔木香之辛香通絡(luò)，共施辛通暢絡(luò)；杜仲通腎陽(yáng)溫水寒；金櫻子、芡實(shí)益腎固精；澤瀉滲水濕、泄腎濁。二診患者水腫減輕，手足漸溫，脘痞漸緩，仍納差，考慮下焦陽(yáng)氣漸復(fù)，水濕漸消而脾運(yùn)未復(fù)，可繼溫腎元、強(qiáng)脾運(yùn)，故去陳皮、木香，加砂仁以辛香溫中，化濕通絡(luò)；加川芎性善行氣祛瘀以通暢腎絡(luò)。三診患者水腫減輕，手足溫、腰酸、納差好轉(zhuǎn)，提示正氣復(fù)而水未再盛，結(jié)合患者微觀病理表現(xiàn)，適宜加強(qiáng)辛通暢絡(luò)，故減附子、豬苓、澤瀉，加細(xì)辛、赤芍、雞血藤以辛潤(rùn)通絡(luò)，且“絡(luò)以辛為泄”，細(xì)辛既可辛溫行散又可引諸藥入腎絡(luò)，散邪消郁。四診患者水腫已輕，時(shí)口干，考慮水消而陰津不足，可減利水增滲濕之品，健脾運(yùn)滋腎陰以榮養(yǎng)腎絡(luò)，故去防己、白術(shù)、砂仁，加萆薢、茯苓、黃精等。其后續(xù)辨證論治中，尤重辛通暢絡(luò)或養(yǎng)臟和絡(luò)，以固療效。