寒溫并用方藥調治慢性胃腸病機理探析

唐永祥，王 華

(廣州中醫藥大學，廣州 510405)

慢性胃腸疾病包括慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性結腸炎等，其病程遷延，容易反復。常見脘腹痞滿、脹痛、噯氣反酸，或腹瀉、黏液便、里急后重等癥狀，屬于中醫學“痞證”“腹痛”“腸癖”“泄瀉”等范疇。胃、腸二腑關系密切，《靈樞·本輸》就說：“大腸小腸皆屬于胃”。因而在病變時，胃腸之病常相互影響，如胃病容易引起腹脹、腹瀉等腸腑不適，而慢性腸炎等又常伴納差、脘痞表現。胃與腸皆屬陽明，又為脾所主，二者病機相似，故在處方用藥中需要注重二者之間的調治。在臨床治療時，常在清熱化濕、行氣導滯、溫中健脾等諸治法基礎上，以寒溫之藥并用，細究其因與本病的病機密不可分。

1 寒熱錯雜是慢性胃腸疾病的重要病機

寒熱錯雜證是指同一個病人在同一時期，寒證與熱證同時存在的情況。一般而言，形寒怕冷、面色淡白、口淡不渴、二便清稀、舌淡苔白而潤、脈遲緩者為寒證的表現。熱證則相反，表現為身熱喜涼，面紅煩躁，口干苦欲飲，尿黃便結，舌紅苔黃脈數。寒熱錯雜之證反映在胃腸疾病中，常見如納食減退、口泛清水，同時又伴心下痞滿，氣上沖心，心中疼熱，嘔吐吞酸；或見大便瀉下清稀量多，又伴里急后重、黏液膿血；或神疲體倦，面色淡白萎黃，兼見口臭便結；又或舌質淡胖而舌苔黃膩，尺脈沉細而關脈弦急等。

慢性胃腸疾病容易出現寒熱錯雜之證，究其成因，或由濕熱等邪郁日久傷及脾陽；或久病脾虛，飲食不化，釀濕生熱；或因肝旺脾弱，又或寒濕日久、郁而化熱所致。

1.1 腑實臟虛易致寒熱錯雜

從中醫臟腑理論來看，胃腸疾病主要責之于脾胃功能失常，脾臟為太陰，其氣易虛，虛則有寒；胃腸二腑皆屬陽明，受邪易實，實則易熱。所謂“實則陽明，虛則太陰”是也。脾臟之虛可因先天不足或后天失養或思慮勞倦所致。胃病之實多由飲食不節、受納腐熟失職、胃氣失和而起。脾氣主升而胃氣主降，水谷的轉運有賴于二者的功能協調。病變時，若脾虛不運致胃腑不降、食積不化易郁而化熱。又脾虛易致水濕內停，濕郁日久亦可化熱，故脾胃功能失職，易造成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。《傷寒論翼·六經正義》說：“陽明主里癥之陽，陽道實，故以胃實陽明。太陰主里癥之陰，陰道虛故以自利屬太陰。[1]”

《傷寒論》以瀉心湯類方、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯等方寒溫并用，治療心下痞滿、嘔惡、腸鳴下利或瀉下膿血等為基本特征的寒熱錯雜之下利[2]。如黃連湯治療傷寒胸中有熱、胃中有邪氣、腹中痛、欲嘔吐者，成無己在《注解傷寒論》中謂：“胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升，而獨治于下，為下寒，腹中痛。陽不得降，而獨治于上，為胸中熱，欲嘔吐。與黃連湯，升降陰陽之氣。[3]”烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯還兼補益正氣、調和陰陽而止利。正如柯琴所言:“久利則虛，調其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。[4]”

《秘傳證治要訣及類方》所載之連理湯，即理中湯加茯苓、黃連，主治脾胃虛寒、內蘊濕熱、瀉痢煩渴、吞酸腹脹、小便赤澀者。黃芩加半夏生姜湯治胃寒而干嘔、腸濕熱而下痢之“干嘔而利者”。又如《蘭室秘藏》的枳實消痞丸治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進食，皆為調治脾胃寒熱錯雜之證而設。

1.2 肝旺脾弱易致寒熱錯雜

以五行而言，肝屬木而脾屬土，二者為相克關系。《素問·五臟生成篇》云：“土得木而達之”，木能疏土而脾滯以行，說明肝的疏泄功能對脾胃的運化起著相當重要的作用，二者相互協調，水谷精微才能得以正常的轉運與輸布。

肝喜舒暢而惡抑郁，郁怒易化火而令肝陽亢盛，脾因飲食不節而陽氣易傷，故有“肝常有余，脾常不足”之說，這一點也體現在慢性胃腸疾病上。《類經》謂：“木強則侮土，故善泄也。[5]”若精神焦慮、郁怒，致肝氣郁結，橫逆犯脾，脾土受傷，升降失職，則見脘腹脹痛、噯氣食少或腹痛腹瀉、瀉后痛減等肝旺脾弱之肝脾不調癥狀。臨床常以疏肝清熱之柴胡、梔子一類，配伍甘溫健脾之陳皮、白術、芍藥等藥物，以達到疏肝健脾的功效，如四逆散或痛瀉要方等方。誠如王綸在《明醫雜著》中謂：“若因脾胃虛弱，肝木侮土，用補中益氣湯加茯苓、芍藥、半夏調之，若因肝木太過，脾土受制，用小柴胡加炒山梔平之。[6]”

1.3 正虛邪戀易致寒熱錯雜

從病程和病變特點而言，慢性胃腸疾病其病程長，易反復。在邪正相爭的過程中,容易發生寒熱之間的病機轉化，從而形成寒熱錯雜證。李合琴以烏梅丸治療慢性結腸炎，認為雖然脾虛濕盛是本類疾病的主要病機，但胃腸濕熱與全身的脾腎陽虛往往同時并存，而成為寒熱錯雜、虛實相兼的病機，常表現出標熱本寒之證[7]。

另外，胃腸二者皆屬陽明且關系密切，二者的通降、傳導共同完成對水谷的轉運、輸布。若飲食積滯、水濕內停，胃腸功能失職，可出現胃寒腸熱、胃熱腸寒等上下寒熱錯雜之證。《靈樞·師傳》云：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄。胃中熱，腸中寒，則疾饑，小腹痛脹”。

綜上所述，慢性胃腸疾病之寒熱錯雜之證，既可因脾胃功能失職所致，也可由肝旺脾弱、正虛邪戀而引起。若純用清熱之法，則不能治其熱且火熱未除而中寒更甚。若一味溫補則不能治其寒且寒邪未散而火熱更熾，故宜寒熱并調以和解寒熱治之。正如《素問·至真要大論篇》所曰:“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

2 濕為陰邪，非溫不解

“濕邪內蘊”是胃腸疾病發病的重要環節。濕為六氣之一，于五行屬土，其氣過盛易傷其所主之臟。濕邪易阻遏氣機影響胃與腸的通降與傳導，兼之其性重濁趨下，故常見脘腹痞悶、納差、腹痛腹瀉、大便膿血、里急后重等癥狀。且濕性黏滯，纏綿難化，是導致其疾病遷延、經久難愈的的原因之一。

濕邪致病或受于外或生于內。如《醫碥》所述：“雨露本乎天，清陽也，故傷于上，止犯皮毛；泥水本乎地，濁陰也，故傷于下，侵及骨肉，二者皆自外入。飲食之濕、脾土所生之濕，本乎人，皆自內出。[8]”胃腸病之濕，既可由外感濕邪或飲食積滯不化而生濕助滿，也可由脾胃內傷、運化失職致濕從中生。

對于治濕，《金匱要略》中就有“病痰飲者，當以溫藥和之”的論述。吳鞠通更提出“濕為陰邪，非溫不解”的治療大法，其在《溫病條辨》中說：“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。[9]”

脾為濕土之臟, 喜燥而惡濕，土喜暖而愛芳香, 故治胃腸之濕宜用芳香化濕藥物、辛開苦泄之品以醒脾、運脾。濕熱蘊結于胃腸, 非辛開不能化其濕, 非苦降不能清其熱,辛開理脾,苦降平胃, 始能遂其升降之常，亦符合“治中焦如衡, 非平不安”的治療法則。

故即使是濕熱之患，治療時也會在清熱化濕的方中加入具有溫通作用的辛熱藥物以溫通陽氣，驅散濕邪。吳氏在解釋“半苓湯”之方義時謂：“以半夏、茯苓培陽土以吸陰土之濕，厚樸苦溫以瀉濕滿，黃連苦以滲濕。[9]”《素問·至真要大論篇》也云：“濕淫于內，治宜苦熱，佐以酸淡，以苦燥之”。臨床上清熱祛濕方中，兼以辛溫芳化，配伍苦溫、辛溫芳香化濕之品，如白蔻仁、砂仁、蒼術、草豆蔻等藥物寒溫并用，令濕熱得祛。如清中下焦濕熱的連樸飲、藿樸夏苓湯、加減正氣散各類方、人參瀉心湯等，都不乏辛溫、苦溫或溫補之品。

另外，濕乃陰邪易傷陽氣，故有“濕勝則陽微”之說，這在慢性胃腸疾病中更具有指導意義。慢性胃腸疾病在起病之初屬實屬熱者為多，隨著病程遷延正氣漸弱，加之濕邪久居易傷及陽氣，而為虛實夾雜、寒熱錯之證，不可不察。

3 制性存用，平調脾胃

脾胃升降失職是胃腸疾病發病的臟腑病機。誠如《素問·陰陽應象大論篇》所說：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。中焦脾胃乃升降之樞紐，又脾常虛且易為濕邪所困。故在用藥方面，一方面要注重脾胃氣機的升降，常以辛散芳香類藥物配伍清泄降濁之藥，令氣機升降回復正常則病患得舒。辛散芳香諸藥其性多溫，清泄降濁之藥其性多寒。另一方面，辛開苦泄之藥物偏性較大，易傷脾胃，若致脾氣虛損病更難愈。因而選用藥物時多以寒熱之藥相伍，以制其性，獨取其用，既令藥物寒熱之偏性得以緩和而免傷脾胃，又可令藥物的功效得以發揮。

如左金丸，以黃連配伍吳茱萸。黃連苦寒，善清心胃之火，吳茱萸辛熱，善散寒濕之氣，二者配合使寒熱之性得減而效果益增。《圣濟總錄》的天臺烏藥散，取苦寒之川楝子與辛熱之巴豆同炒，去巴豆而用川楝子，既可減川楝子之寒，又能增強其行氣散結之效。大香連丸、加味香連丸等以苦寒黃連配伍辛溫之木香，又或木香檳榔丸以黃連黃柏等藥配伍木香、牽牛子等藥物，治療濕熱引起的大腸氣滯，見腹脹腸鳴、胸膈痞悶或下痢膿血、里急后重等癥狀，亦是藥性反佐、制性存用的體現。

綜上所述，寒溫并調方藥治療慢性胃腸疾病，臨床通常以寒涼的黃連、黃芩、柴胡、茵陳、白頭翁等配以法半夏、吳茱萸、木香、烏藥、砂仁、白豆蔻等溫熱藥物，切中病機，達到調理寒熱、疏肝理脾、行氣化濕、消脹止痛的目的。近年來，由于飲食、環境、生活習慣等因素改變，慢性胃腸道疾病的發病率呈上升趨勢，寒溫并用法治療慢性胃腸疾病，是據其臨床特點和理論依據而建立的，用之得法對提高臨床療效會有較大的幫助。