基于“肺陽虛-痰瘀互結”探索兒童哮喘的發病機制?

陳 迪，李建保，王 霞，徐 婧，李藍軒

(1. 新津縣中醫醫院，四川 新津 611430； 2. 成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075；3. 遂寧市第一人民醫院，四川 遂寧 629000)

哮喘以發作性喘息、呼氣時間延長，甚則張口抬肩、不能平臥為臨床特點，是兒童時期的常見肺系疾患，可以影響兒童的生長發育，甚至伴其終身。中醫學將哮喘歸屬于“哮證”范疇，傳統認為“夙痰伏肺”是哮喘的基本病機，與肺脾腎三臟不足有關，近代醫家提出瘀血內伏是哮喘的又一重要病理因素。痰濕瘀血皆為陰邪，必源于臟腑陽氣虧虛，所謂“陽化氣，陰成形”是也。中醫認為肺屬金受火制、喜潤而惡燥，歷來避“肺陽”不談，以至于對疾病的病機認識有所欠缺。哮喘雖與肺脾腎三臟有關，但根據其發作時的臨床表現，病位應歸于肺。小兒肺臟尤嬌，肺陽易損，肺陽虧虛既是兒童哮喘發病的重要病理基礎，又可使痰瘀內伏、膠結難解致哮喘遷延難愈。

1 肺陽的內涵

在中國古代哲學理論中，氣是宇宙萬物的本原，是一種無形的非常細微的物質，在宇宙中運動不息，并認為氣可分陰陽[1]。精所化生之氣與吸進的自然界清氣結合而成的人身之氣也分陰陽。《素問·寶命全形論篇》稱為“人氣。”根據“氣分陰陽”的理論，肺氣可分為肺陰氣與肺陽氣。肺陽氣主溫煦、宣發、衛外、氣化，肺陰氣主涼潤、沉降、守內[2]。

2 肺陽的生理功能

2.1 主氣司呼吸

《醫貫·內經十二官論》曰：“喉下為肺，兩葉白瑩，謂之華蓋，以復諸臟，虛如蜂窠，下無透竅，故吸之則滿，呼之則虛。[3]”指出肺主呼吸的生理功能，且體內外不間斷的氣體交換有賴于肺有節律的呼吸運動，但肺陽是其物質基礎及動力源泉。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也”，強調陽氣的主導和動力作用。從某種意義上說, 是具有推動作用的肺陽在司呼吸[4]。

《素問·五臟生成篇》言：“諸氣者，皆屬于肺”，指出肺主氣的功能，這一功能主要依賴肺陽。肺陽主氣，一者主宗氣的生成，二者調節全身氣機。肺吸入的清氣和脾胃水谷精微之氣結合生成宗氣。宗氣上出于喉，促進肺的呼吸；貫通心脈，運行氣血滋養周身；下行丹田以資先天之氣。肺陽作為原動力維持正常的呼吸功能，吸入清氣保證宗氣化生有源。在肺陽的宣發鼓動下，呼吸規律，肺發揮其“霧露之溉”的功能，使衛氣宣達于表，濁氣排出體外，人身之氣得以與自然之氣交替溝通，保證氣機的正常升降出入。

2.2 主行水，溫煦衛外

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”肺陽宣發肺氣使津液隨氣運行濡潤體表，調節氣機的升降出入，推動全身津液的生成，輸布排泄，化氣行水；再者溫化水液，通調三焦水道，故此水液代謝的正常完成，與肺陽推動、溫煦、升宣的生理功能密切相關。《靈樞·癰疽》云:“上焦出氣，以溫分肉而養骨節，通腠理”，指出在肺陽的資助下，衛氣通過肺的宣發作用達于體表，發揮溫養皮毛、司腠理開闔、防御外邪的功能。

3 基于“肺陽虛-痰瘀互結”釋兒童哮喘病機

3.1 少陽之體，肺陽虧虛

徐榮謙總結了小兒“體稟少陽”學說，認為于小兒自身而言，陽氣較陰氣相對充盛，處于以陽氣為主導的陰陽平衡；但與成人相比，依然是一陽、稚陽、弱陽，陰陽皆稚嫩和不足，對邪氣的耐受能力明顯不如成人，指出兒童發病容易、傳變迅速、生機旺盛、臟腑清靈、修復力強的生理病理特點[5]。

小兒體稟少陽易受六淫侵襲，臨床發現寒邪害人最多，肺者不耐寒也。《素問·宣明五氣篇》提到：“五臟所惡……肺惡寒。”小兒肺臟尤嬌，突遇寒風驟冷，寒邪直折，肺陽虧耗。如清·魏之琇的《續名醫類案》就有：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽化更微，致濕淫滋患。[6]”其次，小兒飲食不知節制，若因飲冷傷胃，飲食寒氣自內從肺脈上入于肺, 亦致肺陽受損。《素問·咳論篇》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。”再次，腎為先天之本，肺陽根于腎陽；脾為后天之本，肺陽的不斷充盈也必須依賴于脾陽的充盛，所謂“土生金”也。若小兒先天不足，腎陽不充，后天失于調攝，脾陽不振，又易致肺陽虧虛。由此可見，小兒時期容易形成“肺陽不足”的病理狀態。

中醫傳統理論認為，哮喘的病位在于肺脾腎三臟，但根據其胸悶、氣促、呼吸困難等臨床特征，認為哮喘的病位應落腳于肺。《素問·咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《素問·宣明五氣篇》又有：“五氣為病，肺為咳”，謂咳嗽之癥雖與他臟有關，但終究歸屬肺系統，哮喘亦然。薛生白提出：“幼年哮喘，是寒暄失時，食味不調，致飲邪聚絡……蓋飲為陰邪，乘天氣下降，地中之陽未生，人身藏陽未旺，所伏飲邪，與外涼相召而竊發矣”[7]，指出陽氣不足是兒童哮喘的發病之本，痰飲伏藏是發病之標，而外寒侵襲、飲食失調是造成痰飲伏藏的主要病因，這其實暗藏兒童哮喘“寒邪傷肺-肺陽虧虛-痰飲內生”的病理演變過程，故而認為“肺陽虛”是兒童哮喘發病的重要病機。溫慧萍等[8]對實驗大鼠進行他巴唑冰水溶液灌胃、冰水混合物游泳以及煙熏等復合造模的方法建立肺陽虛大鼠模型，然后再進一步觀測模型組大鼠體征。實驗結果顯示，模型組大鼠出現喘鳴、呼吸急促、畏寒少動、精神萎靡、毛發無光澤、飲水量下降等一系列陽虛癥狀，與“肺陽虛”的癥狀相符合。

3.2 肺陽虧虛，痰瘀互結

人體正常的生命活動有賴于機體有序的氣機升降出入。《素問·六微旨大論篇》有云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體“氣化”的過程又與陰陽有著密切的聯系，因為氣化是由陰陽相互矛盾和運動而產生的[9]，陽氣主升為生長之道，有主導氣機升降出入的作用。《素問·陰陽應象大論篇》云：“陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏。”

肺陽虧虛首當其沖的是氣機失調，氣不化津則痰飲暗生。《黃帝內經素問集·湯液醪醴論篇》云:“肺主氣而外合皮毛，氣化則水津四布, 而下輸膀胱。氣耗于外, 不能布化水液, 是以津液于郛郭。”意謂肺陽耗損虧虛，不能宣發衛氣以敷布體表、溫澤皮毛，司腠理開闔功能失調，汗液排泄障礙，則水液停聚體內而痰飲內生。再者，肺正常呼吸及調節氣機的功能還依賴于宗氣的推動作用，故而肺通調水道促進體內津液的布散、運行也離不開宗氣。正如孫一奎《赤水玄珠》所說[10]:“宗氣……由肺運于一身，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，以為生生不息之運用。”肺陽虧虛，宗氣化生無源，津液布散，推動運行無權，痰飲自成。加之肺陽主溫煦，若肺陽虧虛無以溫化水液，促使痰飲內停，伏藏于肺，便成哮喘夙根。明·秦景明總結哮喘的病因病機，即“痰飲留伏結成窠臼，潛伏于內，遇有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒而誘發”[11]，闡明“痰飲內伏”是本病的夙根，情志、飲食、外感等均因引動體內留伏之夙痰而使哮喘發作。

肺陽虧虛，氣機失調，氣不行血則瘀血暗伏。明·方廣《丹溪心法附余·咳嗽》言：“肺主氣，運行血液，周流一身，金也。[12]”若肺陽虧虛，主氣功能失司，氣不得推動調控血液運行至全身，血行滯澀成瘀。《靈樞·刺節真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”肺陽不足，宗氣生成及運行受到影響，血行郁滯則瘀血內生。另外《素問·調經論篇》中又提到：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”肺陽虧虛，失于溫煦、推動，氣血運行緩慢，寒凝氣滯血瘀也。瘀血內伏，壅塞氣道，是哮喘的又一夙根。如《血證論》云: “蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，是以壅為咳不得升降而喘。[13]”痰由水聚而成，瘀由血滯而生，同屬陰邪，互為因果，相互影響。巢元方明確指出:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也。[14]”隨病理產物蓄積進一步加重氣機失衡，不單使痰瘀進行性堆積、膠結，更加重肺陽損傷，終致病理產物停滯于“最虛之處”，所謂“痰瘀伏肺”是也，如此惡性循環哮喘纏綿難愈。

4 結語

綜上所述，肺陽虛是兒童哮喘的重要病機，隨著疾病的發展，肺陽主氣司呼吸，化氣行水、溫煦衛外功能失調，病理產物逐漸生成終致痰瘀膠結，形成“肺陽虧虛-氣血津液失常-痰瘀伏肺”的動態病機變化過程，三者互為因果，貫穿于兒童哮喘始終，是其反復發作、纏綿難愈的重要原因。因此，在“肺陽虛”的始動環節加以防護、調治，截斷其痰瘀形成的途徑可有效控制、延緩哮喘的發生發展，甚至治愈哮喘。