《諸病源候論》“候”的特點及其臨床意義?

郝聞致，李曉娟，陳家旭

(暨南大學中醫學院方證研究中心，廣州 510632)

《諸病源候論》[1]是我國現存最早的病原病因學專著，書中所載50卷70類1739候，總結了秦漢至魏晉的醫學理論與臨床經驗，且逐病逐癥論述病因，確立了中醫病因學的整體框架。目前學術界對于《諸病源候論》的研究主要集中在具體候的表現以及養生方導引術的應用，對于病候總體的認識與把握有待深入探究。筆者試以病候立論探析《諸病源候論》“候”之特點以及臨床意義，以飧同道。

1 《諸病源候論》“候”的本義

1.1 字源意義

“候”從字源意義上解釋，其在甲骨文中造字本義為持弓帶箭在山崖間埋伏守候獵物。后期許慎《說文解字》則云：“伺望也，從人，候聲。[2]”字形采用人字旁做邊，突出其本質是帶有主觀意義的時間、空間上的等待、觀察以及變化，即主體意義上等待，觀察客體的時間空間變化。結合《諸病源候論》的成書年代與語言環境可知，此時中醫證候作為整體的內涵還未出現[3]，“候”的本義應為事物時間空間的外部變化。

1.2 內容意義

從內容分析的角度而言，《諸病源候論》所載之病候狹義上是指疾病發生發展的變化過程以及外部的臨床表現。廣義上則是指疾病的定義、病因、病性、人體的生理功能、疾病的發展變化、脈象表現、轉歸預后以及養生導引的整體過程。如在《諸病源候論卷一·風諸病·篇十九·偏風候》所云：“偏風者，風邪偏客于身一邊也。人體有偏虛者，風邪乘虛而傷之，故為偏風也。其狀，或不知痛癢，或緩縱，或痹痛是也。其湯熨針石，別有正方，補養宣導，今附于后。”就詳細介紹了偏風病之定義為“風邪客于身一邊”，病因為六淫之“風邪”，病性為“正虛邪乘”，癥狀為“不知痛癢、緩縱、痹痛”，從疾病發生發展整體過程中把握其根本性質與臨床表現，并且將養生導引的具體方法附加于后。

2 《諸病源候論》“候”的特點

2.1 層次分明，內容嚴謹豐富的結構特點

結構是組成整體各部分的搭配和安排，本意是建筑物承重部分的構造。晉·葛洪云[4]：“文梓干云而不可名臺榭者，未加班輸之結構也。”后世主要引申為整體的重要架構。在《諸病源候論》中，候的特點就是嚴謹的結構性。首先從疾病病候整體內容而言，全書共分為50卷，以內外婦兒雜總領71類，在單獨的類別之下又形成完整的門屬。其次分析單獨的病候內容，強調完整的內在邏輯，將具體病候分為綱領候與具體候，后者包括簡單病候與復合病候。綱領候是指在病因病源類別分類下疾病的根本性、指導性原則，是對于門屬疾病整體的生理特性、病因病機特點、外部臨床表現、轉歸變化以及養生導引方法的總結。具體候則是根據疾病發展的階段性臨床表現以及兼雜癥狀進行逐一的詳細分析解釋。如《諸病源候論·卷九·時氣諸病》：“凡四十三門”中，“時氣候為時氣諸病”的綱領候，全篇從整體上介紹了時氣病的定義、生理特性、致病特點以及病情變化轉歸情況。而“時氣一日候”“時氣二日候”“時氣煩候”“時氣嘔候”“時氣干嘔候”“時氣瘙瘡候”等諸多病候則明顯具有階段性且以臨床表現為主，其具體內容也主要為疾病發展具體階段的具體癥狀表現以及具體病因。如《諸病源候論·時氣諸病》言：“時氣口瘡候：發汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也。”

2.2 簡單具體、繁復多變的命名特點

《諸病源候論》中“候”的命名主要是以疾病的具體癥狀、病因病機為主，具有簡單具體、繁復多變的特點，且書中諸候多見佛教、道教文字[5]，帶有強烈的原始神秘主義色彩。癥狀是疾病最為主要的臨床表現，是醫生病人對于疾病認識最為直觀的感受，《諸病源候論》中諸候以癥狀命名，首先可以直觀地表現疾病最為主要的臨床特點，以此為切入點分析探究其表象之下的內部機理。其次就是針對于復合癥狀的闡述，往往是以主癥與次癥共同命名，強化二者的關系，闡釋其或并列或相繼出現的原因。病因則是疾病發生發展變化的原因，是中醫“治病求本”的“根本”，以病因命名諸候，實質就是對人體正常生理狀態以及疾病發病根本原因的闡釋，具有提綱挈領的作用。癥狀、病因二者結合，體現了簡單具體的原則，同時由于疾病病因的復雜性以及主癥次癥在不同疾病中的重復性，也造成病候繁復多變的特點。

2.3 《諸病源候論》“候”為證據性的臨床屬性

在《諸病源候論》的論述中既有“候”也有證候。在二者的關系中，“候”主要強調可以反映疾病本質的證據性外部表現，強調其證據性的作用。證候則強調內部本質與外部表現的對應，即事物有對證。書中涉及到證候的內容共10處。候與證候在同一條論述中出現在“寒食散發候”：“欲候知其得力，人進食多，是一候；氣下，顏色和悅，是二候；頭面身癢瘙，是三候；策策惡風，是四候；厭厭欲寐，是五候也。諸有此證候者，皆藥內發五臟，不形出于外，但如方法服散，勿疑。但數下之，則內虛，當自發也。”此段主要講判斷服用寒食散之后藥力是否發作，其中“欲候”為使動用法，“候”為動詞，此時是指觀察等候之意；而在后面的“一候”“二候”“三候”“四候”“五候”中是為名詞，代表外部表現，是可能出現的多種臨床表現。而“諸有此證候者，皆藥內發五臟，不形出于外”，則強調上述五候的證據性作用，任何一候出現都可以反映、代表體內藥力運行。此時“候”強調證據性的臨床表現，證候則代表內部本質與外部表現的對應，即事物有對證，是現代證候所指疾病過程中某一階段的病理概括，包括了病變部位、原因、性質、邪正關系實質內涵的組成部分。

3 臨床意義

3.1 以“候”為綱構建中醫病因學整體框架

《諸病源候論》所載50卷71類1739門，主要是以病因進行整體疾病的分類，豐富了《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》的病因認識，開創性地構建了中醫病因學的整體框架。其逐病逐候審求病因，將病因與發病途徑相結合，使得病因具體化、豐富化、內涵化[6]。《素問·調經論篇》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，從陰陽的角度對病因進行闡釋；《傷寒論》強調六經辨證，認為證是病性的反映，以方對證，不探求具體病因而以證為綱，一定程度上忽視了病因的重要性；《金匱要略》則言：“千般疢難，不越三條，一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”，從臟腑經絡之內因、皮膚血脈之外因、房室蟲獸等他因進行病因的分類敘述；晉·陶弘景則將病因分為“一為內疾，二為外發，三為它犯”[7]，其特點均為對于病因的基本概念闡述，未曾與疾病具體的癥狀表現、發病機理、轉歸變化結合在一起，更未曾以病因進行具體疾病的分類。《諸病源候論》則以疾病病因病候整體立論，在病因分類思想指導下建立結構嚴謹、層次分明、內容豐富的疾病體系。特別是針對于具體的病候，以病因為切入點進行疾病整體的生理特性、病因病機特點、外部臨床表現、轉歸變化的分析總結，使得病因學具體化、豐富化、內涵化，突破了簡單的“三因論”，確立了具體病候具體病因的分析模式，從根本上構建了中醫病因學的整體框架。

3.2 “候”是對病名、癥狀的規范化研究

《諸病源候論》所記載之“候”是對于當時時代背景下病名、癥狀的規范化總結。病名是針對于疾病全過程病理本質的根本性、簡要性的概括，故其內在要求是精煉、嚴謹、準確[8]。現代中醫病名以主癥為主，結合病變病位進行分化，強調中醫病名的獨立性；而在古代則是疾病、病名、證候、證名、病狀、病類等相互混淆，不利于臨床對于各類疾病的具體認識。《諸病源候論》所載1739候，其實就是將疾病病名進行規范化，強調突出疾病的獨立性，在以病因為指導的分類下采取主癥為主的命名方式，將疾病具體化、獨立化，有利于進行臨床診斷與治療，為現代病名規范化研究提供借鑒與思路。如針對“氣諸病中將上氣候”“卒上氣候”“上氣鳴息候”“上氣喉中如水雞鳴候”“上氣嘔吐后”“上氣腫候”進行了明確的區分，凸顯了病變特點和病情發展下疾病的獨立性。癥狀則是疾病病理本質的臨床表現，是中醫“司外揣內”“見微知著”的參照以及望聞問切四診的重要內容，對于癥狀規范化本質上就是癥狀名稱的規范化、內涵的具體化、表述的清晰化以及診斷意義的明確化。如《諸病源候論》明確“鬼剃頭”的現象，認為“人有風邪在于頭，有偏虛處，則發禿落，肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發不生亦不癢，故謂之鬼舐頭”[9]，內涵具體、表述清晰。《諸病源候論》所載之“候”，針對于先秦兩漢至魏晉隋朝以來疾病病名癥狀進行了明晰闡釋，是對中醫疾病病名、癥狀規范化的重要研究。

3.3 “候”對證候體系建立以及辨證論治確立的貢獻

《諸病源候論》所載“候”的狹義內容是疾病發生發展的變化過程以及外部的臨床表現，廣義上則是疾病的定義、病因、病性、人體的生理功能、疾病的發展變化、轉歸預后以及養生導引的整體過程，實質上都是中醫證候的內涵范疇。證候作為獨立的專有詞語出現的年代約在北宋初年，一說為晉·陶弘景《肘后方序》。而在此之前，證、候是分開進行闡述的，各有其獨立的意義。《黃帝內經》中對于疾病象、色、脈的闡述為證候概念出現的雛形，《傷寒論》中諸病脈證并治則確立了“六經辨證”的思路，但其整體模式是以證為綱，探求病性，證方對應，一定程度上忽視病因的貢獻作用。《諸病源候論》則糾正了這一偏缺，將病因與疾病一一對應，強調候作為臨床表現的證據性作用，書中諸候所代表的疾病本質屬性、各種臨床表現與病因病機更是對于證候內涵的豐富并完善了證候體系。且其以病因為切入點，分析闡釋疾病發生發展變化規律，并對應提出導引養生的方法，是對辨證論治的重要補充。中醫學現代化研究，重視證候體系的建立，強調辨證論治的基本原則，主張將宏觀證候與微觀證候相結合，規范中醫證候體系，豐富中醫證候內涵[10]。對于《諸病源候論》中“候”內涵的剖析與挖掘，對于現代中醫學證候規范研究有著重要意義。

3.4 具體候對于臨床疾病創見性的認識

《諸病源候論》所載1739候，其中很多內容都是對于當時疾病創見性的認識，為后世臨床提供了指導與幫助。如最早將癥瘕單獨作為一類疾病設專候論述，系統全面地論述了癥瘕的臨床特征，并對癥與瘕進行了辨析，對現代腫瘤治療提供了指導[11]。書中所述“其湯熨針石，別有正方，補養宣導，今附于后”，論述了針對于具體病候的養生方法，為中醫疾病預防、養生保健提供了重要的思路與具體方法，啟迪了現代醫學的運動療法、睡眠療法、氣功療法等，成為《諸病源候論》現代研究的重要內容。

3.5 脈候是對疾病認識的重要補充

脈象是《諸病源候論》論述的重要內容，一定程度上反映了疾病病性、病位、病情輕重程度，是判斷疾病的轉歸以及預后的重要診斷參考。《諸病源候論》的脈候描述主要是以疾病分析而言，以疾病病性、病位、轉歸立論。“腹痛候”言：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃、募原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭相擊，故痛。診其寸口脈沉而緊，則腹痛。尺脈緊，臍下痛。脈沉遲，腹痛。脈來觸觸者，少腹痛。脈陰弦，則腹痛。”整段論述以陰陽為統，以脈象表現作為疾病分析的要點。書中“尺脈緊，臍下痛。脈沉遲，腹痛。脈來觸觸者，少腹痛”，以脈象脈位、脈形、脈率、脈動的不同表現對疾病發病病性、病位、病情輕重程度進行分析，突出脈候對于疾病認識的補充作用。

正確認識古籍需要結合當時的時代背景，以橫向縱向兩種視角研究古籍。一方面求本溯源，梳理書中觀點形成、完善、成熟的歷史過程，同時認識當時現實的差別，重視臨床實踐應用，以現代醫學、社會學、統計學等方法深刻挖掘古籍內涵。《諸病源候論》是具有豐富內容與深刻內涵的中醫著作，其不僅是秦漢至魏晉醫學理論知識與臨床經驗的總結，更是中醫病因病機發展的重要著作。挖掘其深刻內涵對于認識發展中醫理論與指導臨床治療具有重要意義，對于中醫證候規范化的研究提供了重要借鑒。當然也要認識到其時代局限性，在研究中要注意鑒別，取精去粕。