《黃帝內經》中積聚概念探析

于 淼，桑希生，狄舒男，周妍妍，徐世杰

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150010)

積聚在《中醫大辭典》[1]中指胸腹部的包塊，而就包塊而言，與積聚相似的概念還有《圣濟總錄·積聚門》[2]中的“癥瘕癖結”，說明古人一直在進行積聚分類概念的研究。在中醫學原點著作《黃帝內經》中，存在多種與積聚內涵相似的概念。

1 以積、聚本意的形式出現

最早的積聚由積和聚兩個概念組成。積與聚為單義詞時意思相近，動詞為匯聚，名詞為匯聚之物。《說文解字》[3]中“積，聚也”“聚，會也”為動詞，有匯聚之意。《黃帝內經》中此類用法很多，如論述天地之道的《素問·陰陽應象大論篇》中有“故積陽為天，積陰為地”；論述人體之氣的《靈樞·五味》中“其宗氣積于胸中”等等，均指“積”的基本文字意義累積。在論述一些疾病時也會經常出現，如《靈樞·癰疽》：“若積久而成癰疽。則留積而為癰者”，《靈樞·刺節真邪》：“氣積于胃”，以上積的字義仍指代一般的蓄積，并沒有形成中醫積聚的病理概念。

2 以積聚類疾病的形式出現

《素問·舉痛論篇》：“帝曰：其痛……或痛宿昔而成積者……寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣，故宿昔而成積矣。”可見積的發病特點是“稽留不得行”。而根據《素問·腹中論篇》中所言：“雖然其病且已，時故當病，氣聚于腹也”，以及《靈樞·歲露論》中“故次日乃蓄積而作焉”，說明聚為氣之積。氣機游離很難以有形的狀態存在，因此聚的發病特點是時發時止，平復時無形或有復發。

2.1 腹中積聚

具有病理內涵的積聚，在《黃帝內經》中多指在胸腹內的留積，尤其指腹內臟腑。如《素問·脈要精微論篇》：“有心腹積也。”《靈樞·上膈》：“蟲寒則積聚守于下管，積聚已留。”此時已形成了被后世醫家普遍認可的積聚概念，指內臟有形的病理產物。并對腹內積聚進行區分和病理層面的探討，逐漸形成了豐富的醫學知識。

《素問·五臟生成篇》：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹……白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹……青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹……黃脈之至也，大而虛，有積氣在腹中，有厥氣，名曰厥疝……黑脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥。”文中“積氣”的“氣”是虛氣詞，是指積在某一位置。“痹”為結聚之意，指積在臟后成臟結之意。此段從五行論的角度，以脈證論外邪與內傷相從發病，外邪中于里，邪氣痹著不行日久生積聚的過程，意指外邪是積聚生成的重要因素。在《靈樞·邪氣臟腑病形》中，言邪氣入五臟后最終出現積聚的轉歸，提到了伏梁、肥氣、隔中、奔豚和息賁的概念，具體的癥狀表現則在《難經》中有更為詳細的闡述。

2.2 臟腑之外的相關積聚概念

在《靈樞·百病始生》中，雖重點論述了邪氣傳舍隨息而止發病的特點，但其中“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，表明邪可留于腸胃之外而積。其著孫絡之脈而成積，其積往來上下……不能句積而止之”，則論及了積聚的發生部位，除在臟腑中留積，也可以留積在腸外絡脈。同時指出外邪的伏留是積聚生成的一個重要因素，引申出臟腑經絡有邪氣留止之處皆可發積聚。

3 積聚的分化概念

隨著對積聚認識的深入，其發病范圍被擴大，但并不以積聚命名，而是使用了多種與積聚內涵一致的新概念，這些概念定義更加具體和限定，均屬于積聚范疇，如“瘕”“瘤”“息肉”等。也有從積聚病理本質加以描述的積聚概念，如“積水”“積飲”“血瘕”等。實質上是對廣義積聚進行分類細化，以區分不同積聚的內涵實質，同時對于不同種類積聚間的界定也逐漸清晰。

3.1 形態與部位為主的積聚概念

瘕：在《黃帝內經》時代，瘕多指下焦的積聚，多依附水血而結生的病理腫塊，好發于女性任脈為病的積聚。如《素問·骨空論篇》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”《素問·玉機真臟論篇》：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱，當此之時，可按可藥。”論述了中焦病傳于下焦，邪熱結聚與水血相合的病情。

瘤：《說文解字》[3]：“瘤,腫也。按《玉篇·疒部》：瘤，息肉也。”其內涵與積聚的內涵十分接近。在《靈樞·九針論》：“四者，時也。時者，四時八風之客于經絡之中，為痼病者也”，指出外邪在經絡間的留積，日久成瘤。這樣就把積聚的范圍擴展到臟腑之外，說明積聚在全身的廣泛性發生。在《靈樞·刺節真邪》中描述了這種病情：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕。有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發為筋溜。有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤，久者數歲乃成，以手按之柔，已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅。有所結，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。有所結，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉疽。凡此數氣者，其發無常處，而有常名也。”其中瘤積日久稱為昔(息)瘤，是以時間命名。而文中提出筋瘤、腸瘤、骨疽(瘤)、肉疽(瘤)，說明瘤病已是筋肉骨等人體的形體積聚，已經不在人體內精微物質的層面。

息肉：息肉是發病廣泛的疾病，有多種發病原因，《黃帝內經》中描述了腸管外息肉的發病原因與客寒有關，具有緩慢的發病過程。見于《靈樞·水脹》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛氣相薄，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。其始下也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時，此其候也。”病在下焦但是未及沖任，因而月事以時。《靈樞·邪氣臟腑病形》則描述了鼻息肉：“肺脈急甚，為癲疾；微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通”，這些均與肉疽(瘤)內涵相似，是肉的積聚。

3.2 以病理實質命名的積聚概念

積氣：前述有“氣積于胃”的論述，在《素問·奇病論篇》中，從關于息積病的描述中可以清楚地認識到，這一病變為氣機的郁滯不解，日久而成，但只有癥狀，而不見有形之積：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何病？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也。”

積飲：《素問·六元正紀大論篇》：“太陰所至為積飲痞隔，少陽所至為嚏嘔，為瘡瘍；陽明所至為浮虛，太陽所至為屈伸不利。病之常也。”《素問·至真要大論篇》：“民病飲積，心痛，耳聾渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結，腨如別。”其中兩處提到了積飲的概念。飲病是指清稀的水液停留于局部導致的病變，積飲是指飲停日久不去導致的疾病。

水瘕：《靈樞·邪氣臟腑病形》中：“肝脈急……微緩為水瘕痹也。”此處的水瘕系指病理性積水。

血瘕：《黃帝內經》有血氣積的論述，也有很多瘀血留滯的論述，但是均未聯系到血積的概念，比較明確的論述是血瘕。《素問·陰陽類論篇》：“二陽三陰，至陰皆在，陰不過陽，陽氣不能止陰，陰陽并絕，浮為血瘕，沉為膿胕。”與積在血分內涵相同，瘕多與熱有關，或論結聚多生熱者。如《素問·氣厥論篇》：“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉。”《素問·大奇論篇》：“腎脈小急，肝脈小急，心脈小急，不鼓皆為瘕……三陽急為瘕，三陰急為疝，二陰急為癇厥，二陽急為驚。”進一步論述了瘕多熱在血，疝多寒在氣。

石瘕：《靈樞·水脹》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下。”這里的石瘕指的是胞宮內血瘀日久生成結石的病變，是首次提出結石屬于積聚的范疇。

蟲瘕：見于《黃帝內經靈樞集注》：“蟲瘕積于腸胃之外。”后世稱為蟲積。

3.3 以癥狀命名的積聚概念

癃閉：《靈樞·本輸》云：“三焦者……入絡膀胱，約下焦。實則閉癃，虛則遺溺；遺溺則補之，閉癃則瀉之。”癃閉是下焦的積聚，臨床上發病非常普遍，見于男性，以小便不利甚則點滴難出為主要表現。

4 結語

從《黃帝內經》中有關積聚的主要論述中可以看出，《黃帝內經》所論積聚內容豐富，但內涵廣泛而模糊，外延性大，沒有出現比較系統的認識，但是已經開始顯現出分類的雛形。對于后世普遍認可的留積于五臟者稱為積聚。《黃帝內經》中除了氣血層面的分類外，則沒有更深入的認識。可見后世所論積聚類疾病的范圍與《黃帝內經》時期相比已經縮小。《黃帝內經》中對五臟之外的留積進行了較為廣泛的論述和分類，認為他們都是人體內的有形包塊，其本質不離人體之氣、血、水，代謝之精微(石)，形體之筋、肉、骨，其形成雖與邪有關，但始終是人體內物質的聚集。由于它們同屬于積聚范疇，因此可以通過對這些積聚分類概念的理解來認知五臟積聚。同時，這些積聚的分類雛形為后世不同積聚概念內涵的界定以及治療打下了堅實的基礎。而對于《黃帝內經》論述的積聚需要通過現代醫學知識進行辨偽，才能進一步梳理、總結積聚類病證的病位和因機證治。