石志超教授辨治膽系疾病高熱經驗

王 達 石志超*

（1 大連市金州區中醫醫院，遼寧 大連 116100；2 大連市中醫醫院，遼寧 大連 116013）

石志超教授為國務院特殊津貼獲得者，國家級名老中醫，出身世醫之家，師承國醫大師任繼學、朱良春，從事臨床、科研、教學四十余年。石志超教授治學嚴謹，精勤不怠，匯百家之長為己用，形成自己經驗和獨特的學術觀點；臨床法參中西，推崇經典，每出機杼，常辟蹊徑，擅用和法治療各種危重疑難。今就石志超教授辨治膽系疾病伴頑固性高熱經驗淺述如下，以飧同道。

1 理論依據

膽系疾病在中醫學里歸屬于“膽脹、脅痛、結胸、黃疸”范疇。膽為六腑之首，形態似腑功能似臟，又隸屬奇恒之府，與肝相表里，以降為順，以通為用，坐鎮樞機，功能重要。《內經》曰：凡十一藏皆取決于膽。膽傷則生氣敗，其能生乎？《靈樞·經脈》中記載：膽足少陽之脈……是動則病苦，善太息，心脅痛，不能轉側[1]。《金貴要略·黃疸病脈證并治》中描述了本病的主癥及病機，還提出了清火、利濕、下奪、利小便等多種治法[2]。臨床嚴重膽系疾病出現頑固性高熱多預后不良，病理主要因膽汁排出受阻，使膽汁滯留、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，出現水腫壞死；致病菌從膽道逆行感染，嚴重可以出現膽囊穿孔和壞疽、膽道出血、膽管炎性狹窄、膽源性急性胰腺炎、膽源性肝膿腫等嚴重并發癥，最終患者因感染、出血、肝衰竭、肝性腦病而死亡。《醫學心悟》云：損證，脅下常有一點痛不止者，名干脅痛，甚危[3]。

2 討論及臨床用藥

和法本為《傷寒論》治療邪在半表半里之證而設，后世言和法者，總以小柴胡湯為主。仲景對桂枝湯、小承氣湯都提到“和”字。“和”字包含“和解”之意，也可引伸為“調和”，即調節人體功能，使陰陽歸于平復。臨床病變錯綜復雜，或寒熱錯雜，或虛實夾雜，或挾瘀濁，或氣郁挾痰，雖有孰輕孰重之別，亦無法以單一之法治療，故用“和”。后世醫家在此基礎上廣引其義，正如戴天章所說：寒熱并用謂之和，補瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢厲謂之和[4]。臨床適用于臟腑氣血不和，或寒熱混雜，或虛實互見的病證。其特點是“無致邪，無失正”（《素問·五常政大論》）[5]，中正和緩，遣方用藥，牢記“平其亢厲”，刻刻以顧護正氣為念。如《傷寒論》中對某些經過發汗、涌吐、攻下或自行吐利而余邪未解的病證，宜用緩劑或峻劑小量分服，使余邪盡除而不重傷其正；或內傷雜病，頑疾久損，雖有正氣大傷，亦有頑邪留滯者。每欲扶正則資邪，每攻邪又伐正，則和法可矣。其陰陽并調，中正和緩，故為王道之法。

膽系病疾常易出現發熱，《太平圣惠方》云：夫膽是肝之府。若肝氣有余。膽實。實則生熱……此是膽實熱之候也[6]。而膽系疾病發熱一證，元氣虛著最為重，虛不受補。用參、芪則邪氣得補，而熱愈盛，強寇登堂。何以解熱？《景岳全書》云：小柴胡湯，以人參、柴胡并用；東垣之補中益氣湯，以參、術、升、柴并用。蓋一以散邪，一以固本，次自逐中有固，固中有逐也[7]。

西醫聯合應用大量抗生素治療感染后，出現了嚴重的耐藥綠膿桿菌和菌群失調及繼發念珠菌感染，是膽病頑固性發熱病重難治的主因。石教授臨床擅用蜈蚣、黃精、藿香三味抗耐藥菌抑制真菌[8]。蜈蚣性味辛溫，入厥陰肝經，乃化瘀解毒，通絡剔邪之良藥，其走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，性有微毒，而轉善解毒。現代藥理研究表明，蜈蚣具有抗炎、鎮痛、抗驚厥和較強的抗菌作用。酸性提取液對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有弱的抑制作用，對各種致病性真菌和綠膿桿菌則有較強的抑制作用；綠膿桿菌即為中醫濁毒、頑毒內蘊而成，因此具有較好的抗綠膿桿菌的作用。黃精味甘，性平，歸脾、肺、腎經，《本草求真》云其入脾補陰，是補陰藥中唯一入脾經的藥物。黃精具有補氣養陰，健脾，潤肺，益腎之功效。現代藥理研究表明，黃精水煎液能抗病原微生物，對各種致病性真菌有抑制作用，能提高機體免疫力，既能扶本，又抗真菌，有雙重功效。藿香味辛，性微溫，具有化濕、止嘔、解暑之功效。現代藥理研究表明，藿香有抗病毒作用，煎劑對多種致病性抗真菌有抑制作用，對于濕濁內蘊化熱、邪戀半表半里之膜原所致的身熱不揚等癥，具有較好的化濕祛濁的作用，且與百合、麥冬、知母、黃芩等涼藥配伍應用，抑制了其溫性，保留其化濁、抗真菌的作用，即去性存用。正如《本草正義》記載：藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。

3 病例報告

患者女性，85歲，大連莊河人氏，2018年3月1日初診。患者既往膽道腫瘤術后，冠心病、重度心力衰竭、心律失常，高血壓病史。1個多月前因上消化道梗阻伴急性感染高熱休克于大連醫科大學附屬第一醫院ICU病房搶救（住院號417080），近10余日高熱持續不退，飲食不進。體溫波動在39～40 ℃。住院檢查見全腹CT示：胰頭或膽總管腫瘤支架術后；肝左葉囊腫；膽囊結石，膽囊炎征象，外膽管擴張、梗阻；胃腔擴張；十二指腸術后改變，十二指腸降段壁厚，有梗阻可能；右側腎上腺增大。血常規：白細胞7.12×109/L，中性粒細胞77.20%，淋巴細胞14.40%。D-二聚體：5040 μg/L。血凝常規：部分凝血酶原時間（APTT）為45.6 s，凝血酶時間（TT）為21.2 s；凝血酶原時間（PT）為18.7 s。肝功能：丙氨酸轉氨酶（ALT）為2059 U/L；天冬氨酸轉氨酶（AST）為3708 U/L。血培養：多重耐藥。住院診斷：①膽管癌，膽管支架置入術后；②冠心病、心律失常、短陣房速、CRBBB PCI術后；③上消化道梗阻；④高血壓3級（高危）。因患者抗生素多重耐藥，肝功損傷極重，住院久治不效，發熱不退，病情危重，故于2月26日出院返回莊河市老家。又因家屬不忍，繼續在莊河市中心醫院內科重癥監護病房搶救治療。多方求診于石教授處，石教授見其情急可憫，又為醫者仁心，故不遠百里赴莊河會診治療。

臨證見：患者意識模糊呈淺昏迷狀態，昏睡，時有躁動，似有腹痛而呈不自覺的痛苦狀，口微張，既不能開亦不能閉，心電監護血壓監測示：86/58 mm Hg。用手電筒看舌黯紅瘀紫且極干無津，舌苔白干如砂紙邊有腐剝樣苔，脈澀弱結代。

診斷：發熱（膽囊腫瘤）。辨證：熱毒郁閉，樞機不利。治法：滋陰泄熱，調和肝脾。主方：柴胡3 g、生麥芽15 g、姜半夏6 g、黨參30 g、生白術20 g、黃芩10 g、黃精20 g、麥冬15 g、生百合20 g、僵蠶10 g、蜈蚣2條、藿香3 g、牛蒡子6 g、炙雞內金40 g、瓜蔞15 g、炙甘草15 g。2劑水煎，因患者水米不入，故囑陪護家屬頻頻以鼻飼管喂飲，不必計較藥量，以藥入為度。鑒于患者已經多日未進飲食，并多服抗生素及阿司匹林等抗凝藥物，胃傷極甚。故囑患者家屬應用勻漿膳（流質營養餐）鼻飼，停用阿斯匹林等其他抗凝藥及明確可以判斷無效的抗生素，必要時輸白蛋白、血漿等營養支持。3天后患者家屬來電告之：患者體溫已恢復正常，神志逐漸恢復，可進少量米糊類流食。囑再服前方2劑，然后調方善后，當以補正固本為要。主方：柴胡6 g、黃芪20 g、黨參20 g、生白術20 g、黃精15 g、麥冬15 g、熟地15 g、茯苓20 g、丹參15 g、僵蠶10 g、半夏6 g、內金50 g、海螵蛸20 g、炙甘草15 g。每日1劑，水煎頻頻飲服。

【按】“伏邪不醒變成癆”，本案患者患有膽囊腫瘤及反復膽道感染，伏邪久藏少陽，生命根基動搖，且年老久病本元大傷，氣陰虛竭，明顯呈衰竭不復之象，故必用補氣益陰之法扶正，“正旺則邪自退”。予參、術、黃精益氣；麥冬、百合滋陰；急救固脫為主。正邪相爭于少陽，邪火內熾，膽火上炎，灼傷津液致波動發熱，持續不退，并有挾濕挾濁挾瘀之候，亦有邪戀膜原之象。雖本虛之象大顯，然在顧護氣陰的基礎上從少陽立論仍洞中肯綮。正邪交鋒兩軍對壘，雖有君臣佐使，也必有統帥領軍。方中小柴胡湯為三軍（全方）之膽，成無己說：足少陽，膽經也。《甲乙經》曰：夫膽者，中精子腑，五臟取決于膽[9]。

小柴胡湯為三軍（全方）之帥，調和樞機，恢復中軸升降之職，清陽自升，濁陰自降，陰陽調和，熱邪自退。柴胡氣質輕清，苦味最薄，能疏少陽之郁滯[10]。雖然柴胡可和解表里，發散邪熱，疏肝解郁，然其發散太過，損耗正氣，總歸邪實者可用，真虛者肝陽上升當酌其宜，更何況本病例乃肝膽之患，且肝損尤甚，又虞柴胡劫肝陰之弊，故必用柴胡也只取3 g；再選生麥芽清揚疏展之力以助柴胡，《醫學衷中參西錄》載生麥芽：雖為脾胃之藥，消化一切飲食積聚，運化其補益之力，不至張滿，為腎行氣，力能疏肝，善助肝木梳泄以行腎氣[11]。近代中醫亦認為生麥芽即可消食，又能疏肝，確為肝功受損，正氣虧虛而需疏肝時最佳替代；故虛者聯合生麥芽疏肝更相得益彰，且微咸更能行上焦滯血，使營和而衛益暢[12]。再佐以黃芩、蜈蚣清熱去邪解毒，僵蠶味辛苦氣薄清虛之品，輕浮而升陽中之陽，散濁逆結滯之邪，亦仿升降散之意，內外通和，表里三焦之熱盡清；半夏、牛蒡子、藿香止咳化痰祛濁；重用雞內金益五臟、補虛損，運化脾胃，行散藥力；尤其關鍵者蜈蚣、黃精、藿香三味中藥抑制真菌，抗嚴重的耐藥綠膿桿菌和菌群失調及繼發念珠菌感染，祛除頑毒痰濁直取其病。諸藥相輔相成，辨病辨證有機結合，有法有方，藥證和拍而建功，體現出中醫“和”法的神髓。