杜廷海關于心臟瓣膜病術后早期康復的臨床經驗

王路瑤,杜廷海

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

心臟瓣膜病術后面臨著許多并發癥,如肺部感染、低心排出量綜合征、心律失常等功能障礙,盡早進行康復治療對于減少術后并發癥、提高患者生活質量具有重要的意義。杜廷海教授是河南中醫藥大學第一附屬醫院心臟康復中心主任,主任醫師,碩士研究生導師,從醫30余載,擅長運用中醫藥治療心血管類疾病,尤其在心臟康復方面有獨到的見解。筆者有幸隨師跟診學習,獲益良多,現結合我院門診病例將杜廷海教授關于心臟瓣膜病術后早期康復的臨床經驗總結如下。

1 重補宗氣，心肺同調

心臟瓣膜病屬于中醫“心痹”“心悸”“喘證”等范疇。杜廷海教授認為,心臟瓣膜病術后患者主要病機為宗氣虧虛。心臟瓣膜手術雖解除了心臟瓣膜器質性病變,恢復了心臟正常的泵血功能,但心臟因長久耗竭自損,氣血虧虛,且心臟瓣膜手術易損傷人體正氣,影響氣血運行,加重氣血虧虛,使五臟六腑皆受到一定程度的影響。故心臟瓣膜病術后的主要病機為本虛標實,以宗氣虧虛為本,痰瘀為標。肺主宗氣的生成,肺氣虛,宗氣亦虛。《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中,出于咽喉,以貫心脈,而行呼吸焉。”宗氣虛,難以走息道推動呼吸,呼吸微弱,見胸悶、氣短乏力,脈虛弱無力,節律不規則。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不久,陽微陰弦……責其極虛也。”“責其極虛”即指上焦宗氣虧虛。術后患者多臥床,久臥傷氣,亦加重宗氣虧虛。清·周學海《讀醫隨筆·氣血精神論》言：“宗氣者,動氣也。凡呼吸、言語、聲音,以及肢體運動,筋力強弱者,宗氣之功用也,虛則短促少氣,實則喘喝脹滿。”[1]可見宗氣盈虛與否直接影響心肺功能。宗氣虛,則影響肺之宣發肅降,致津液內停,化為痰飲,阻塞氣道,可見喉間痰鳴、咳喘氣逆；水津不布,樞機不利,痰水內結,上犯心肺則痹阻胸陽,亦加重肺氣不暢。故宗氣虛是心痹病之關鍵病機。因此,心臟瓣膜病術后要重補宗氣,心肺同調。杜廷海教授用藥多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。甘平之品多補益臟腑之氣,為重補宗氣之要；辛苦之品既可宣通肺氣,又可燥濕化痰,以治療肺失宣降之痰鳴咳喘；補氣藥多壅滯,易致中滿,宜適當配伍芳化等理氣之品健脾運化,使甘平之品補而不滯,并加強化痰之功；辛散之品可入血分,走散通行以活血行氣。因此,臨床常選用黃芪、黨參、白術、百合、山藥等重補宗氣；桑白皮、竹茹、桔梗以化痰平喘；佛手、木香、香櫞、玫瑰花以行氣,使補而不滯；川芎、牛膝、乳香以活血行氣；砂仁、山楂以健脾促運化,充分發揮補氣的功效。

驗案舉隅：患者,男,60歲。2019年8月20日初診,以“經皮二尖瓣緣對緣修復術后2周”為主訴會診。患者2周前行經皮二尖瓣緣對緣修復術,術后臥床休養,傷口恢復良好。術后偶見胸悶不適,伴乏力、氣短、咳痰,動則亦甚,夜間尤甚,面色少華,夜眠不佳,納可,二便尚可。舌質淡紅,舌體大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉。西醫診斷：經皮二尖瓣緣對緣修復術后。中醫診斷：胸痹(宗氣虧虛證)。會診建議以重補宗氣、養心通脈為治療原則,處方：黃芪30 g,白術30 g,百合20 g,葛根12 g,桑白皮15 g,桔梗15 g,佛手12 g,木香12 g,川芎9 g,川牛膝9 g,砂仁9 g(后下),山楂12 g,石菖蒲9 g,遠志9 g,炙甘草15 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2019年9月2日二診：患者胸悶次數明顯減少,程度較前減輕,乏力好轉,咳痰減輕,夜眠欠佳,二便可。舌質淡紅,苔白,邊有齒痕,脈沉而有力。杜廷海教授在原方基礎上去石菖蒲,加首烏藤12 g,遠志劑量加至15 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。隨訪半年,患者胸悶、氣喘等癥狀未再發作。

按語：杜廷海教授認為,患者面色少華、胸悶、乏力,結合舌脈之象,可辨證為宗氣虧虛證。此案患者行經皮二尖瓣緣對緣修復術,心功能較前有明顯好轉,但患者體質虛弱,且久病傷正,使宗氣匱乏,心肺氣虛。宗氣虛不能助心推動血液運行,心脈運行不暢,可引發胸悶癥狀。氣虛無以推動水液代謝,運化失常,加重痰濕形成,出現咳痰等癥狀。因此,治療上應重補宗氣,通調心肺,兼活血通脈。方中黃芪、白術與百合補宗氣,既補肺氣又益肺陰,為君藥。葛根生津止渴,升發脾胃陽氣,與補氣藥相配有益氣布津之功[2]；桑白皮與桔梗共奏清肺化痰、瀉肺平喘之功,共為臣藥。佛手、木香行氣和中,補而不滯,增強祛痰化痰之功；川芎、川牛膝活血通脈；砂仁、山楂健運脾胃,調暢氣機；遠志、首烏藤養血安神,共為佐藥。諸藥合用,共奏補益宗氣、養心益肺之功。

2 解郁安神，心神同治

“心主血脈,又主神明”,心的病理表現主要是血脈運行的障礙和情志思維活動的異常。《丹溪心法·六郁》提出：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”[3]杜廷海教授認為,心臟瓣膜病術后早期患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒,長期焦慮、抑郁情緒易促發冠狀動脈痙攣及心律失常等,因此要重視對患者情志的調理。情志治病的基本病理在于氣機的失常,或氣滯不行,或氣機紊亂,或升降反作[4]。心主神志功能正常,則血脈調和；反之則情緒抑郁,氣血失和,影響臟腑功能活動。故心臟瓣膜病術后重視解郁安神、心神同治,有利于心臟功能的恢復與改善。“木郁達之”乃調肝之大法,所以治療上應以疏肝理氣、解郁安神為主。杜廷海教授用藥多取芳化、甘潤之品,芳化之品可入脾、胃、肝經,以暢通氣機；甘潤之品既可入心、肝經補血養血,又可滋陰生津以潤燥。因此,臨床常選用香櫞、玫瑰花、青皮等疏肝之品,佐以石菖蒲、酸棗仁、遠志、合歡花等滋陰養血安神。

驗案舉隅：患者,女,55歲。2019年10月15日初診,以“二尖瓣球囊擴張成形術后1周”為主訴會診。1周前患者行二尖瓣球囊擴張成形術,術后傷口愈合良好,心排出量增加,全肺阻力下降,但患者仍間斷出現胸悶、氣短,易怒,生氣后加重,得噯氣則舒；面色萎黃,納眠差,二便可；舌質淡紅,苔薄,脈細弦。查心電圖未見明顯異常。西醫診斷：二尖瓣球囊擴張成形術后。中醫診斷：胸痹(氣滯心胸證)。會診建議以疏肝理氣、養血安神為治則,處方：柴胡30 g,葛根20 g,茯神15 g,香櫞12 g,甘松12 g,牡丹皮12 g,醋乳香12 g,白芍12 g,首烏藤12 g,酸棗仁15 g,合歡花12 g,甘草片9 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者放松心情,進行適度戶外鍛煉。2019年11月3日二診：患者訴胸悶、氣短癥狀較前緩解,生氣次數較前減少,偶見腹脹,納眠好轉。杜廷海教授在原方基礎上去醋乳香、甘松,加厚樸12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。隨訪3個月余,患者胸悶、氣短等癥狀未再發作。

按語：杜廷海教授認為,術后患者早期因疼痛、傷口恢復等問題易并發焦慮,易怒且難以控制情緒,嚴重影響術后康復。此案中患者不適癥狀多在情緒煩悶時加重,并根據舌脈之象,可辨證為氣滯心胸證。因此,治療上應以理氣解郁為主。故用柴胡疏肝解郁,葛根升發清陽,香櫞與甘松理氣調中,加強疏理氣機之功,減輕胸悶癥狀,共為君藥。牡丹皮、乳香活血通脈,白芍養血柔肝,調和血脈運行,共為臣藥。茯神、酸棗仁、合歡花等養血安神,促進夜眠,厚樸下氣除滿、緩解腹脹,為佐藥。諸藥合用,共奏疏肝理氣、通脈安神之功。

3 溝通表里，內外兼治

在心臟瓣膜病術后早期康復中,積極使用中藥穴位貼敷療法及心肺康復療法,可有效改善心肌供氧狀態,增強心功能,以內外兼攻,通達表里。中藥穴位貼敷療法是將中藥或中藥提取物與適當基質和透皮吸收促進劑混合后,制成敷貼劑,貼敷于人體腧穴上,利用藥物對穴位的刺激作用和中藥的藥理作用以治療疾病的無痛刺激療法[5]。穴位貼敷可通過經絡系統聯絡臟腑,溝通表里,發揮行氣血、調陰陽的整體作用,對于術后患者調理氣血運行、扶正強身具有重要意義。貼敷藥物多選用附片、肉桂、黃芪、細辛、補骨脂、當歸、麥冬、枸杞子、白術等益氣溫陽、滋陰養血之品,輔以冰片作為透皮劑,一般多選用肺俞、心俞、內關、神門、三陰交等穴位貼敷,以活血化瘀、調理心神。臨證時可加用配穴,如心膽虛怯者可配膽俞,肝火擾心者可配肝俞,痰濁擾心者可配豐隆,調和腸胃可加中脘、梁門、氣海等。術后心肺康復則多通過運動康復、呼吸鍛煉、疼痛、睡眠、心理、營養及術后藥物管理等措施以改善心肌供氧狀態,增加肺活量,增強心肺功能[6]。

驗案舉隅：患者,男,52歲。2019年8月13日初診,患者經皮二尖瓣緣對緣修復術后1個月,傷口恢復良好,偶見胸悶、氣短癥狀,納可,眠差。患者通過心肺運動試驗進行功能評估,制定運動處方。予中藥穴位貼敷以活血化瘀、調理心神。貼敷藥物選用附片、黃芪、川芎、瓜蔞、冰片各等分,研為細末,用時取藥末少許,用食醋、水調糊后敷于穴位上,紗布覆蓋后用膠布固定。貼敷穴位選取肺俞、心俞、神門及膏肓、厥陰俞、內關兩組穴位,均為雙側取穴。兩組穴位交替使用,每日換藥1次,10 d為1個療程。2019年8月25日二診：患者訴胸悶、氣短癥狀較前明顯緩解,納眠可。囑患者繼續中藥穴位貼敷10 d,并配合運動處方鍛煉。隨訪2個月余,患者胸悶、氣短等癥狀未再頻繁發作。

按語：杜廷海教授根據心肺運動試驗為患者制定個體化動靜結合運動處方,可有效提高患者的運動耐量。因術后患者多虛,穴位貼敷藥物多選用補氣溫陽活血之品,溝通表里,通達內外,以達到補氣安神、活血通脈之功。

4 小結

杜廷海教授認為,心臟瓣膜病術后主要病機為本虛標實,以宗氣虧虛為本,痰瘀為標,治療上主張重補宗氣、心肺同調,用藥多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。心臟瓣膜病術后早期康復患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒,因此在重補宗氣的同時要重視對患者情志的調理,主張解郁安神、心神同調,用藥多取芳化、甘潤之品；術后早期康復中積極使用中藥穴位貼敷療法及心肺康復療法等輔助治療,以增強心功能,內外兼攻,通達表里。