論五診十綱對肺結節辨證論治的重要性※

周 淼,焦 莉,劉元元

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

辨證論治是中醫學獨一無二的內容,證為秉要執本,關乎治療、預后及康復。四診八綱是辨病辨證的基本方法,但已不能滿足臨床診病需求。現代醫學發展日新月異,最新檢查技術使人們對疾病的認識已達到分子水平,臨床思維也隨之發生改變,由模糊變為精準,由宏觀變為微觀,由被動變為主動,使許多尚在雛形的疾病被盡早發現及治療,病死率顯著降低,因此現代醫學檢查技術成為不可缺少的診病手段。鄧鐵濤教授指出,應結合現代科學技術去發揚中醫,豐富中醫辨病辨證內容,將傳統四診擴大為望、聞、問、切、查五診,并在陰陽、表里、寒熱、虛實八綱的基礎上加入已、未兩綱,規范已病與未病的診斷,形成五診十綱新體系[1]。十綱中的未病,不僅包括無病的健康狀態,也包括亞健康狀態和已生病但尚無表現的“隱證”“潛疾”。

肺結節就是現代檢查技術廣泛應用而發現的“隱證”“潛疾”,并在長期隨訪中發現,部分結節為肺癌早期雛形,其性不善,須恰當處理。現代醫學對肺結節雖然先知先覺,但缺少隨訪期干預措施,實為短板。相比之下,中醫擁有治未病的智慧,重視整體調治,可在肺結節治療中發揮獨特的效果。中西醫結合診治肺結節事半功倍,五診十綱勢在必行,現將該體系的重要性介紹如下。

1 彌補“司外揣內”不足，確定病位、病性、病勢

“司外揣內”又稱“以表知里”,是借助外在表現以推測內部變化的思維方式,外在表現是重要線索,一旦缺少,無從考究內部。肺結節患者恰恰缺少外在臨床癥狀,常被漏診忽略,五診十綱可有力彌補上述不足,并能確定病位、病性、病勢等。胸部影像可顯示結節位置,確定病位在肺,且已積聚成形,依據“陽化氣,陰成形”“積之始生,得寒乃生”的理論,結合位于內部、缺乏表現、難以發現、生長緩慢等特點,得知肺結節病性符合未病、陰證、里證、寒證、虛證。另外,通過胸部影像定期隨訪,動態觀察肺結節大小、密度、形態等變化,可為病勢的發展提供重要依據。

2 符合“見微知著”原則，探索結節病因病機

“見微知著”的核心含義為“局部是整體的縮影”,機體的局部病變包含整體生理病理信息的改變,因此可通過微小的變化測知整體情況。人們對肺結節原本不知不覺,但胸部影像顯示病變真實存在,并認為是邪濁聚集成的“點”[2]。“窺一斑而知全豹”,通過這個“點”可知機體氣血陰陽已出現失衡,由此可推測病因病機。朱佳教授認為,肺結節屬有形病理產物,病機為正氣虛損、痰瘀內結[3]。魏華民等[4]總結花寶金教授經驗,提出肺結節病性為“痰瘀窠囊”,強調痰夾瘀是結節發生演變的重要因素。夏逸飛等[5]提出孤立性肺結節病機為氣虛、氣郁或陰虛,導致痰瘀互結,膠固難化。張曉梅認為,肺結節病機為肺虛痰瘀內阻,治療以益肺、化痰、散瘀、通絡為原則[6]。

3 巧用“取象比類”思維，尋求中藥治療結節

“天地萬物者,不以數推,以象之謂也。”取象比類是中醫思維方式之一,從陰陽五行理論、藏象經絡學說,乃至病因病機和中藥功效,都存在“象”的身影。通過胸部影像,人們可以看見有些肺結節周邊存在毛刺,依據“用藥法象”,可選多刺植物入藥治療,如皂角刺等,此類植物可活血化瘀、散結消腫,所謂“葉邊有刺皆消腫”。現代藥理學研究證實,皂角刺含有三萜及皂苷、黃酮、酚酸等成分,具有抗氧化、抗腫瘤、抗凝血、提高免疫力等作用。

4 結合“三因制宜”理念，輔助鑒別結節良惡性

“三因制宜”充分體現了中醫整體觀念和辨證施治,強調診、療、護要因人、因時、因地而不同,不可拘泥不變。患者診斷為肺結節后,鑒別結節的良惡性是緊迫任務,現代醫學有諸多檢查可供選擇,如功能顯像、穿刺活檢等,但如何做到安全、準確、無創、經濟,實為難題。此時可將“三因制宜”與五診相結合,先篩查出肺癌高危人群,再量身定制檢查方法,方能事半功倍。例如,兩位體檢者均發現肺內實性結節,直徑大于1 cm,第1位體檢者,年齡20多歲,無煙酒嗜好,是低危人群,可常規隨訪；第2位體檢者,年齡超過60歲,吸煙指數500年支,根據“因年齡制宜”可知老年階段臟腑氣血已衰,正氣虛損,易生多種疾病,包括癌瘤等。又因長期吸煙,煙火煉液為痰,痰聚成積,且肺與外界相通,煙霧邪毒最易侵入,導致宣降失常,邪毒長期盤踞,日久成積[7],此為“因環境制宜”。綜上可知,第2位體檢者為肺癌高危人群,應積極進行肺癌排查。

5 小結

五診十綱新體系包括望、聞、問、切、查五診和陰陽、表里、寒熱、虛實、已未十綱。在肺結節疾病的臨床診療中,運用五診十綱新體系有助于確定病位病性病勢、探索結節病因病機、指導辨證用藥、輔助鑒別結節良惡性,值得臨床推廣應用。