無肝素技術在高危出血血液透析患者中的應用價值

張秋樂

（營口經濟技術開發區中心醫院（營口市第六人民醫院），遼寧 營口 115007）

臨床上治療終末期腎功能衰竭主要應用血液凈化治療方法，而其中血液透析常規會用到抗凝方式，臨床常規應用低分子肝素、肝素鈉透析抗凝。但由于尿毒癥患者凝血機制障礙，并且應用的肝素會大部分留在血漿中，重新釋放入血液循環中，致使肝素出現反跳機制，進而導致出血，對于本身存在活動性出血或高危出血等情況更會加重出血，嚴重可致死[1]。而無肝素透析在高危出血、活動性出血以及凝血功能障礙等情況下應用效果顯著，但同時無肝素透析存在著一定安全隱患，如血液高凝狀態、血流動力學穩定性較差及超率量過多等，因此需要在透析全過程中密切關注患者血路情況，避免出現不良情況，影響治療效果。基于此，本研究對我院在2018年1月至2019年2月收治的36例高危出血血液透析患者觀察其臨床應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2018年1月至2019年2月收治行血液透析的72例并活動性出血（消化道出血、多囊腎出血）及圍手術期高危出血患者臨床資料，利用隨機分組法將其進行分組，包括觀察組與對照組，每組36例。觀察組中包括男性患者22例，女性患者14例，年齡26～78歲，平均年齡（46.12±2.35）歲；對照組中包括男性患者23例，女性患者13例，年齡27～79歲，平均年齡（47.25±2.46）歲；兩組入選患者均排除患有精神疾病以及肝臟疾病、嚴重肺病、過敏性疾病，且臨床資料完整，我院倫理委員會核實本次研究內容，經患者家屬允許，并簽署知情同意書，其一般資料對比未見明顯差異，P＞0.05，可對比。

1.2 方法 對照組患者接受常規對癥治療措施，觀察組所有患者在對照組的基礎上給予無肝素技術治療方案，具體方法如下：①采用0.9%100 mL生理鹽水溶液充分清洗透析器、靜脈血路管以及動脈血管路，維持透析液速度每分鐘在110～150 mL，注滿血路管、透析器之后需要排空內部存在的氣體，首次清洗透析器時切勿接旁路，待充分沖洗完成之后將其他旁路妥善接入且常規清洗。②充分沖洗透析器、血路管后，再應用循環浸泡方式，將12500 U肝素充分混合在0.9%500 mL生理鹽水溶液中，維持血液透析機脫水量于每小時750 mL，時間控制在20～30 min，進而提高局部抗凝作用，維持血流密閉循環速度于每分鐘100 mL。③應用0.9%生理鹽水溶液充分沖洗血管通路和透析器且清除殘余的肝素之后，則對患者進行血液透析治療。④在患者血液透析過程中，醫護人員需要依據具體情況適當的進行調整，將血液透析的速度每分鐘保持在500 mL，時間控制在3～4 h，血流量最高調整在每分鐘200～300 mL；⑤在患者血液透析完成后，將血流量調節為每分鐘100 mL，關緊血泵并使用夾子夾住動脈穿刺針促使回血停止，采用0.9%100 mL生理鹽水溶液給予回血處理[2]。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者住院時間、透析頻率和并發癥發生情況，其中包括出血性腎功能衰竭并發癥（消化道出血、腦出血、皮下出血等）與非出血性腎功能衰竭并發癥（心力衰竭、貧血、各種感染等），透析器凝血程度分級：透析器存在部分凝血情況為Ⅰ級，透析器存在嚴重凝血情況為Ⅱ級，透析器存在靜脈壓持續升高現象且需要更換為Ⅲ級。

1.4 統計學方法 數據納入SPSS22.0軟件分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比 觀察組36例患者中，共有29例（80.56%）患者出血情況及出血傾向得到有效改善，7例（19.44%）患者出現凝管，其中4例為Ⅰ級，3例為Ⅱ級。對照組36患者中，共有20例（55.56%）患者出血情況及出血傾向得到有效改善，16例（44.44%）患者出現凝管，其中6例為Ⅰ級，10例為Ⅱ級。觀察組患者出血情況及出血傾向改善效果顯著優于對照組，有統計學意義（χ2=7.365，P=0.005）。

2.2 兩組患者平均透析次數對比 觀察組接受透析的3 6 例患者，其平均透析次數為（175.48±22.39）次，無肝素透析次數（38.32±6.88）次；對照組接受透析的36例患者，其平均透析次數為（188.34±24.67）次，無肝素透析次數為（42.64±6.94）次；觀察組患者肝素透析次數、無肝素顯著低于對照組（t=11.354，P=0.001）。

2.3 兩組患者平均住院時間對比 觀察組患者平均住院時間為（25.14±5.08）d；對照組患者平均住院時間為（29.64±6.14）d，組間對比，觀察組患者的平均住院時間顯著低于對照組，有統計學意義（t=4.647，P=0.001）。

2.4 兩組患者不良反應類型對比 觀察組中，共有1例（2.78%）患者出現非出血性腎功能衰竭并發癥，具體表現為感染；共有2例（4.65%）患者出現出血性腎功能衰竭并發癥，其中1例表現為消化道出血，1例表現為皮下出血。對照組中，共有3例（8.33%）患者出現非出血性腎功能衰竭并發癥，具體表現為感染，共有6例（16.67%）患者出現出血性腎功能衰竭并發癥，其中3例表現為消化道出血，3例表現為皮下出血。組間對比，觀察組患者不良反應情況顯著低于對照組，有統計學意義（χ2=11.254，P=0.001）。

3 討 論

隨著醫療技術的不斷發展與進步，臨床上應用透析技術越來越廣泛，目前臨床應用的血液透析通常情況下是在藥物抗凝下進行的，但由于終末期腎病患者常合并有高血壓、凝血機制障礙以及血管硬化損傷等情況，易在血液透析期間存在出血傾向，并且終末期腎病患者自身的血小板黏附與凝聚功能較差，而長期血液透析患者體內肝素化，激活了血小板與補體，進而使得血小板的凝血、纖溶因子消耗加大，加重了患者的出血傾向[3-4]。因此長期規律血液透析患者極易合并出血性疾病或出現高危出血現象，危及患者預后，而此時透析抗凝技術的選擇應用在患者預后中起著重要作用。

當患者在血液透析治療期間發生高危出血傾向或者活動性出血時，醫護人員需要降低出血風險減少抗凝劑的使用，但由于患者個體對于肝素的敏感性差異較大，部分患者可引起出血，而于透析結束后注射適量的魚精蛋白可改善出血情況，但由于魚精蛋白在血漿蛋白酶作用下分解速度比肝素快，會在肝素發揮抗凝作用前分解，從而引起出血，效果欠佳。本次研究中，觀察組36例患者的透析器凝血發生率為8.33%，非出血性與出血性腎功能衰竭并發癥發生率分別2.78%、4.65%，由此說明無肝素技術在患者血液透析治療過程中具有一定的可行性與安全性。由于血液透析過程中應用抗凝劑會加重患者出血的風險，而給予無肝素技術能夠有效預防患者發生出血加重情況，使用肝素鹽水沖洗透析器，可造成少量肝素殘留，繼而導致其進入血液中，從而增加出血概率，進而影響血液透析效果，因此醫護人員在患者血液透析過程中需要加強護理工作，采取有效的措施，如及時更換血液透析使用的透析器和加強管理，以此來降低不良情況的發生[5]。

在眾多抗凝劑中，目前臨床上最常使用的是普通肝素或低分子肝素，但不可避免的是，普通肝素或低分子肝素存在一定的風險，容易引發相關并發癥。如普通肝素有可能會導致出血的風險，同時影響血小板減少，而低分子肝素同樣存在導致出血的可能性，但相較之下，其風險比普通肝素更少。而近年來相關調查研究顯示，聚胺酸抗凝和阿加曲班主要是對體外進行抗凝，而在對體內抗凝影響相對較少，但是目前來說阿加曲班價格昂貴。聚胺酸鈉是一種操作不太方便的抗凝方式，因此目前臨床常選用的是普通肝素、低分子肝素鈉，具有經濟、方便，且不易出現血液凝固的現象，但可能會出現一些并發癥，如普通肝素，可能會增加出血的風險和血小板的減少，低分子肝素可能會導致出血；若患者出現發熱，則說明有感染；熱源反應、輸血反應、高溫透析、還有不明原因的發熱等癥狀，對熱源反應主要采取對癥治療和應用抗過敏藥物，如靜脈注射哌替啶是有效控制寒戰的措施；另外，體內肝素化常是出血的直接誘因，其他誘因包括過敏反應，心絞痛、心律失常、栓塞（如空氣栓塞、血栓栓塞）、失血、溶血等。值得注意的是，首次使用綜合征、癥狀性低血壓、失衡綜合征也是血液透析中常見的并發癥。當患者有活動性出血、有出血性高危因素或不適宜應用肝素抗凝時，可選用無肝素透析，但需定時沖洗透析器及管路，才能降低不良反應風險[6-7]。在患者血液透析前后應當詳細記錄透析器的使用次數并檢測出血情況，對于管路和透析器中凝血現象也需要密切觀察，主要觀察透析器與濾器纖維顏色。在使用透析器時需要控制好血流量，同時為了確保患者的治療效果，需要充分沖洗透析設備并完全排空氣體，嚴格控制應用超濾除水，減少患者出現凝血現象的概率，同時發生異常情況時及時給予相應處置，對于有出血傾向的患者，需要在治療期間及時關注患者的面色、生命體征變化與出血等情況，穿刺點出血應當立即將切口敷料更換，并給予加壓包扎，若是重要部位有出血現象，則及時給予相應的處理，避免患者的生命安全受到威脅[8]。

綜上所述，高危出血患者血液透析中用無肝素技術具有顯著的效果，但在應用過程中需要加強患者的護理干預，確保無肝素技術血液透析開展的有效性與安全性，以此來提升患者的生存質量。