淺談《傷寒論》便秘的論治

●許永智 周紅娟 楊曉媛 蔡而瑋▲

便秘(Constipation)是排便次數(shù)減少（每周少于3 次），欲大便而艱澀不順或不盡，大便干結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)的一種病癥，是由各種原因引起的消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀[1]。《傷寒論》中與“便秘”相關(guān)詞的經(jīng)文達(dá)78條，關(guān)于治便秘方劑達(dá)21 首，用藥精簡(jiǎn)，不超過(guò)10 味，除去蜜煎方后，共用34 種藥物，多以脾經(jīng)為主，以辛苦寒溫之品居多[2]，仲景稱(chēng)其為“脾約”“不更衣”“大便難”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”等。在病因病機(jī)方面認(rèn)為是胃熱熾盛腑氣不通，腸燥津虧失于濡潤(rùn)，氣血虧虛推動(dòng)無(wú)力，表邪未解腸胃不暢，陰寒內(nèi)滯大腸傳輸不利[3]。并根據(jù)辨證論治的原則提出了瀉熱、潤(rùn)腸、補(bǔ)虛、導(dǎo)滯、散結(jié)、宣肺、溫中的不同治法，創(chuàng)立了三大承氣湯、麻子仁丸、大小柴胡湯、蜜煎導(dǎo)方、豬膽汁方、大陷胸湯、抵當(dāng)湯、桂枝湯及真武湯等著名方藥。本文選取《傷寒論》中具有代表性的條文和方藥，淺談仲景對(duì)便秘的診治思路和遣方用藥的特點(diǎn)。

1 三大承氣湯證

1.1 大承氣湯證《傷寒論》第238條：“陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”該方主治胃腑燥熱內(nèi)結(jié)、腑氣不暢為病機(jī)的病癥。原方著重用于痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱備的陽(yáng)明腑實(shí)重癥。如《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》所述：“仲景所用大承氣者，二十五證，雖曰各異，然即下泄之法也，其法雖多，不出大滿大熱大實(shí)，其脈沉實(shí)滑者之所當(dāng)用也。”臨床主要見(jiàn)癥有糞質(zhì)硬，或無(wú)排便六七日以上，腹?jié)M硬痛或繞臍周痛而拒觸，抑或潮熱譫語(yǔ)，舌苔干焦黃燥或起芒刺，脈沉實(shí)或遲[4]。方中大黃大苦大寒，攻下瀉實(shí)，清熱通便；厚樸苦辛溫，下氣除滿；枳實(shí)辛微寒，破氣消痞；芒硝咸寒，助大黃攻下又可潤(rùn)燥軟堅(jiān)。四藥合用，共奏通腸泄腑，蕩滌積滯，峻下熱結(jié)而存陰之功。

1.2 小承氣湯證《傷寒論》第213條：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服，譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。”強(qiáng)調(diào)的是腸胃熱實(shí)，腑氣不暢為主的病證。該方原主要用在陽(yáng)明病腑實(shí)痞滿證或熱結(jié)旁流證[5]。其臨床主要見(jiàn)癥與大承氣湯證相似但程度較輕，患者可見(jiàn)腹痛拒按或自感脹滿，糞便硬，或熱結(jié)旁流，潮熱煩躁，或神識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，舌紅、苔黃燥，脈滑且急[6]。如《此事難治》言：“痞、實(shí)、滿可服，腹中無(wú)轉(zhuǎn)矢。”方中大黃蕩滌腸胃，攻下實(shí)熱；厚樸行氣除滿；枳實(shí)破結(jié)消痞，全方共奏通腑泄實(shí)，通便除痞滿之功效。

1.3 調(diào)胃承氣湯證《傷寒論》第207 條：“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”該證是一種燥熱結(jié)實(shí)，胃氣失和為主機(jī)理的病證。該方原著主要用于治療邪傳陽(yáng)明傷寒汗吐下后耗傷胃津而致的陽(yáng)明腑實(shí)證。患者可見(jiàn)不惡寒但惡熱，發(fā)熱汗自出，腹部脹滿，大便不通，口渴心煩，后期可出現(xiàn)譫語(yǔ)，舌紅苔燥，脈滑數(shù)或?qū)嵒虺痢Ｈ纭洞耸码y知》言：“治實(shí)而不滿，腹中轉(zhuǎn)矢氣，有燥屎，不大便而譫語(yǔ)，燥、實(shí)、堅(jiān)三證見(jiàn)者可用。”方中用大黃瀉熱，推陳致新；芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，通便；炙甘草顧養(yǎng)胃氣，調(diào)和硝黃攻下之力。三藥為伍，合奏瀉熱和胃，潤(rùn)燥軟堅(jiān)之功，用于燥熱內(nèi)結(jié)而氣滯不甚者極為適合。

按三承氣湯均以大黃為君，取其順承胃氣之意。正如鄒澍在《本經(jīng)疏證》里所述：“三承氣湯中，有用枳樸者，有不用枳樸者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；唯大黃則無(wú)不用，是承氣之名，固當(dāng)屬大黃。”大承氣湯中大黃生用，同芒硝后下，重用厚樸、枳實(shí)，故適用于“痞、滿、燥、實(shí)”四證兼有者，為“峻下劑”；小承氣湯去芒硝，大黃與厚樸、枳實(shí)同煎，適用于痞、滿、實(shí)而燥不明顯的陽(yáng)明腑實(shí)證，為“輕下劑”；調(diào)胃承氣湯用甘草易枳實(shí)、厚樸，芒硝后下，適用于有燥、實(shí)而痞滿較輕的陽(yáng)明熱結(jié)證，為“緩下劑”[7-8]。

2 麻子仁丸證

《傷寒論》第247 條：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。”該證是一種以胃強(qiáng)脾弱，燥熱津虧為病機(jī)的病證。該方原著主要用于治療津液不足兼其腸中燥熱之證。其主要表現(xiàn)為糞便結(jié)硬，小便頻，腹無(wú)所苦，或微微滿悶，一般無(wú)潮熱、譫語(yǔ)等燥熱結(jié)實(shí)證表現(xiàn)，舌微黃、苔少津，脈細(xì)或澀。原方中麻子仁下藥較重，取其質(zhì)潤(rùn)多脂可潤(rùn)燥通腸，為君藥；大黃味苦性寒可降泄，清熱通便，配以杏仁降氣潤(rùn)腸，宣降肺氣有助于通暢腸腑；白芍滋陰收津而實(shí)脾陰；枳實(shí)、厚樸共用，行氣下氣，以增強(qiáng)通便之力。本方予以蜂蜜和丸甘潤(rùn)緩解，可緩諸藥瀉下之力。全方益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸瀉熱，無(wú)論對(duì)于老年性便秘還是其他疾病所致之便秘以及藥物性便秘，均有通便而不傷正氣的作用[9]。

3 大小柴胡湯證

3.1 小柴胡湯證《傷寒論》第148 條：“傷寒五六日，頭汗出……大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)……汗出為陽(yáng)微……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”陽(yáng)微結(jié)，即“必有表，復(fù)有里”之表里同病，指太陽(yáng)表證未罷、陽(yáng)明結(jié)熱輕微的證候，仲景用小柴胡湯調(diào)治“陽(yáng)微結(jié)”之證，詮釋了小柴胡湯擁有通便效能[10]。而《傷寒論》第230 條：“陽(yáng)明病，肋下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，即陽(yáng)明里實(shí)未成，兼見(jiàn)少陽(yáng)的“不大便”。若攻下則使氣機(jī)紊亂，應(yīng)取小柴胡湯“和解”之。柴胡最善和解表里，推陳出新，疏少陽(yáng)之機(jī)；黃芩長(zhǎng)于上清膽腑之蘊(yùn)熱，下祛大腸之郁火。柴胡升散，黃芩清降，柴芩相配正中病機(jī)，使整方達(dá)到“上焦得通，津液得下，身濈然汗出而解”的療效[11]。

3.2 大柴胡湯證《傷寒論》第103 條：“太陽(yáng)病……柴胡證仍在者，先與小柴胡……與大柴胡湯，下之則愈。”原著用于少陽(yáng)之邪并與陽(yáng)明，即少陽(yáng)膽腑蘊(yùn)熱合并陽(yáng)明胃實(shí)證，以太陽(yáng)表證已解，病入少陽(yáng)，熱邪未散，并入陽(yáng)明，陽(yáng)明化熱成實(shí)為病機(jī)[12]。其癥多見(jiàn)發(fā)熱，口苦，嘔吐不止，胃脘脹悶或疼痛難忍，排便秘結(jié)，郁郁微煩，舌紅苔黃少津，脈弦數(shù)有力。本方取小柴胡湯加芍藥、枳實(shí)、大黃易人參、甘草為方。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)之邪；加大黃配枳實(shí)，泄胃中實(shí)熱；加芍藥，斂陰和營(yíng)；重用生姜配半夏以止嘔；配大棗和營(yíng)衛(wèi)。全方為和解少陽(yáng)兼下泄陽(yáng)明之劑。

按小柴胡湯主要治療少陽(yáng)氣機(jī)不利和膽氣內(nèi)結(jié)的癥候，通常陽(yáng)明里實(shí)未甚。大柴胡湯主要治療少陽(yáng)病兼“內(nèi)結(jié)里熱”，本方取小柴胡湯和解少陽(yáng)及小承氣蕩滌腸腑之意，鑒于里實(shí)已成，去人參及甘草，防止補(bǔ)中留邪。需注意，通常臨床上在治療陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)大柴胡湯可用來(lái)替代大承氣湯，可在治療少陽(yáng)腑實(shí)證時(shí)大承氣湯不能用于替代大柴胡湯[13]。歸因于少陽(yáng)腑實(shí)證病位在胃腑，表現(xiàn)為胃脘部的脹滿疼痛，此為胃氣凝結(jié)之表現(xiàn)，若單獨(dú)采用通腑泄熱法則會(huì)引起相反作用。

4 蜜煎導(dǎo)方證及豬膽汁方證

《傷寒論》第233 條：“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。”蜜煎導(dǎo)方與豬膽汁方都用于治療陽(yáng)明病津竭便結(jié)證，癥見(jiàn)自欲大便又欲解不得。然蜜煎導(dǎo)方病機(jī)為腸中津枯、便結(jié)難出，故取一味食蜜為導(dǎo)，甘平潤(rùn)滑，有潤(rùn)燥通便之功。豬膽汁方病機(jī)為津虧但里有熱，故便結(jié)難出，因此取豬膽汁作為導(dǎo)藥，以達(dá)到苦寒、清熱、導(dǎo)便之效[14]。蜂蜜滋潤(rùn)滑利，蜜煎導(dǎo)方可用于腸燥的便秘；而豬膽汁清熱潤(rùn)燥，可用于腸燥有熱的便秘。

5 大陷胸湯證

《傷寒論》第137 條：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”經(jīng)文中“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”此乃陽(yáng)明腑實(shí)證的特征，“舌上燥而渴”是陽(yáng)明燥熱傷津液的表現(xiàn)，此外本證因“重發(fā)汗而復(fù)下之”，加重耗損津液，邪氣熱陷，與水飲之邪最終搏結(jié)于胸膈，導(dǎo)致腑氣不利，故五六日不排便[15]。方中大黃苦寒，瀉熱通下；芒硝咸寒，軟堅(jiān)開(kāi)結(jié)；甘遂苦寒，峻下逐水。三藥合用，行之有效，為瀉熱逐飲散結(jié)之峻劑，故方后云：得快利，止后服。較之大承氣湯，本方更為峻猛，須審證無(wú)誤，方可使用；服后中病即止，虛人、老人、孕婦禁用。

6 抵當(dāng)湯證

《傷寒》第257 條：“病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。”此方可治療陽(yáng)明蓄血證，癥見(jiàn)記憶力差，糞便硬，但排便反易，色黑；或身熱脈浮數(shù)，多食易饑，六七日不排便。故以蟲(chóng)藥為向?qū)В盟巍Ⅱ迪x(chóng)破血逐瘀，佐桃仁之甘苦而推陳出新，大黃之苦寒而瀉下祛熱，直達(dá)其當(dāng)攻之處。

7 桂枝湯證

《傷寒論》第56 條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。”從“其小便清者，知不在里”可知病仍在表。盡管不大便六七日，但腹部無(wú)所苦，因此不可用泄下之法，應(yīng)考慮用桂枝湯發(fā)汗。肺與大腸互為表里，衛(wèi)氣開(kāi)，肺氣宣，則大腸氣自降[16]。如陳民藩教授在辨證治療便秘時(shí)，用宣肺肅降法酌情擬藥物以兩至三味，劑量上宜輕，輕清宣肺，為佐使之用[17]。

8 真武湯證

《傷寒論》第316 條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”本證屬脾腎陽(yáng)虛，腸道失煦，津液氣化失常，津氣不布，水氣內(nèi)停，大腸傳導(dǎo)功能失常致推動(dòng)無(wú)力，得便秘。方中附子辛甘性熱為君，主補(bǔ)命門(mén)真火；輔以白術(shù)、干姜以燥脾溫陽(yáng)；黨參、黃芪補(bǔ)養(yǎng)元?dú)猓话咨肿剃幘徏保唤酃］d諸藥上行有提壺揭蓋之功[18]。

9 結(jié)語(yǔ)

雖仲景在《傷寒論》中并未把便秘作為一個(gè)專(zhuān)題進(jìn)行論述，但在治療諸證的過(guò)程中其始終貫穿著治療便秘的學(xué)術(shù)思想。仲景對(duì)于便秘，始終強(qiáng)調(diào)辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，有是證，用是方。臨床上要抓住病機(jī)并結(jié)合患者不同體質(zhì)及癥狀而處方遣藥，做到“方證相對(duì)”，才能取得滿意的療效。研習(xí)仲景對(duì)便秘的診治思路和遣方用藥的特點(diǎn)，不僅有助于拓寬經(jīng)方的臨床運(yùn)用，而且對(duì)合理使用經(jīng)方以及提高臨床辨治便秘有積極的借鑒意義。