鐵缺乏

李奇 毛桂龍

(1.北京京都兒童醫院，北京 102208；2.北京清華長庚醫院)

1 概述

鐵是人體含量最多也是最易缺乏的微量元素，鐵參與人體血紅蛋白、DNA合成、以及能量代謝等重要的生理過程。鐵缺乏癥(ID)是目前世界范圍內最常見的營養素缺乏癥，累及全球約20億人，是發達國家唯一常見的營養缺乏癥。缺鐵性貧血(IDA)是發展中國家最常見的貧血類型，育齡期女性更常見。另外，鐵缺乏還與機體許多慢性疾病有關，如腫瘤、炎癥性腸病、慢性腎臟病和慢性心力衰竭等。鐵缺乏癥已被世界衛生組織和聯合國兒童基金會(UNICEF)確定為世界性營養缺乏病之一。我國兒童鐵缺乏癥患病率仍高于發達國家，7個月～7歲為兒童主要高發年齡段，其中嬰兒發病率顯著高于幼兒和學齡前兒童，農村兒童顯著高于城市兒童。雖近年兒童ID發病率已明顯降低，但仍較嚴重。

2 鐵的代謝

2.1 鐵的分布 正常成人男性體內總鐵量約50～55 mg/kg，女性為35～40 mg/kg，新生兒可達75 mg/kg，總鐵量中約64%用于合成血紅蛋白，32%以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存于骨髓、肝和脾內，3.2%合成肌紅蛋白，＜1%存在于含鐵酶內和易轉運鐵形式存在于血漿中。

2.2 鐵的來源 包括外源性鐵、內源性鐵兩種。2.2.1 外源性鐵 主要來自食物，占人體鐵需求量的1/3，分為血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵吸收率較高，動物性食物中血紅素鐵含量較高；乳類中鐵含量較低，但母乳中鐵的吸收率遠高于牛乳；植物性食物中的鐵為非血紅素鐵，吸收率較低。

2.2.2 內源性鐵 來自體內紅細胞衰老或破壞釋放的血紅蛋白，占體內鐵需求量的2/3，幾乎可全被利用。

2.3 鐵的吸收及轉運 食物中的鐵主要指Fe2+的形式在小腸被吸收，在腸道黏膜細胞內氧化成Fe3+，一部分形成鐵蛋白，暫時留存在腸黏膜細胞中，另一部分轉移入血，通過轉鐵蛋白(Tf)運輸到全身，供機體利用或貯存。當機體需要鐵時，貯存鐵可再通過Tf轉運到需要鐵的組織。正常情況下，鐵每日的排泄量極少，主要是隨脫落的腸黏膜細胞、紅細胞、膽汁等由腸道排出，還有少量經尿液和汗液排出，還有少部分經表皮細胞脫落流失。

腸黏膜細胞中的鐵，受體內貯存鐵和轉鐵蛋白受體(TfR)來調控,當體內貯存鐵充足或造血功能減退時，則吸收減少；反之吸收增加。腸道環境中，維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等還原性物質可促進鐵的吸收；磷酸、草酸因可與鐵形成不溶性鐵鹽，致使鐵難被人體吸收；植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物等也可抑制鐵的吸收。

2.4 鐵的需要量 兒童時期由于生長發育迅速，故鐵的需求量明顯高于成人。正常足月新生兒因其在母親孕后期3個月內獲得大量鐵的貯存，故出生時體內貯存鐵含量較高，出生后的3～4個月中因生長發育迅速，貯存鐵被大量利用而下降，4個月后，來自母乳或牛乳中的鐵已不足以滿足嬰兒的鐵需求量，隨后多數嬰兒會經歷一段“生理性貧血期”。通常4個月～3歲的嬰幼兒鐵的需要量約為1 mg/(kg·d)。也正如此6個月～2歲嬰幼兒易發生缺鐵性貧血。另外，因胎兒在母體貯存鐵的關鍵時期是孕后期3個月內，故早產兒出生時往往鐵貯存不足，出生時體內血紅蛋白含量也較低，易在出生早期即發生貧血，故鐵需求量也相對較高，每日鐵需要量約2 mg/(kg·d)。

3 鐵缺乏癥的分期

鐵缺乏癥病程發展包括三個階段：鐵減少期(ID)、紅細胞生成缺鐵期(IDE)、缺鐵性貧血期(IDA)。各階段鐵代謝特點各不相同。

3.1 ID 機體儲存鐵降低，但紅細胞造血暫時不受影響，臨床上常無貧血表現。

3.2 IDE 鐵儲存進一步減少，血清鐵參與Hb合成減少，紅細胞游離原卟啉增高，但臨床仍無明顯貧血。

3.3 I D A 血紅蛋白合成明顯減少，紅細胞呈小細胞低色素改變，此期血清鐵蛋白、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度均降低，總鐵結合力增高，是鐵缺乏最嚴重的階段。

4 鐵缺乏的病因

鐵缺乏的病因包括生理性和病例性兩方面，生理性缺鐵包括先天儲備不足、需要增加及攝入不足；病理性缺鐵包括吸收障礙、慢性失血、慢性疾病及藥物等影響所致。

4.1 先天儲備不足 早產、雙胎、多胎、胎兒失血、孕母嚴重缺鐵均可導致胎兒先天儲鐵減少。研究發現，母孕早期貧血可增加早產及低出生體重的發生，孕期補鐵有可能降低早產及低出生體重的發生。

4.2 鐵攝入不足 母乳中含鐵量較低，4～6個月后的嬰兒如未及時添加富含鐵的輔食，易出現鐵缺乏；另外，長期喂養不當、挑食、偏食、貧困導致營養食物供給不足等也可造成鐵攝入不足。

4.3 鐵的需求增加 嬰兒期生長發育迅速，鐵的需求量較高；早產、雙胎、多胎、低出生體重兒出生后，生長追趕需要更多的鐵，如補充不足，易造成鐵缺乏。研究認為，足月新生兒第一年需要補充外源鐵200 mg，低出生體重兒則需要約280～350 mg鐵的補充。

4.4 鐵的吸收障礙

4.4.1 疾病影響 兒童多見的影響腸道功能的疾病，如急慢性胃腸炎、長期慢性腹瀉、腸道過敏癥、乳糖不耐受、炎癥性腸病等均可導致腸道對鐵的吸收障礙；少部分特殊疾病患兒，如胃腸道手術患者也可影響鐵吸收。

4.4.2 鐵利用率低 膳食中非血紅素鐵吸收率均較低，非血紅素鐵主要存在于植物性食物當中，故動物性飲食比例少或純素食家庭兒童易出現鐵缺乏。

4.4.3 飲食影響 過多食入膳食纖維、植酸鹽、草酸鹽、牛奶等均可阻礙兒童鐵的吸收。

4.4.4 藥物影響 糖皮質激素、水楊酸類藥物、非甾體體抗炎藥、質子泵抑制劑等均可干擾鐵吸收。

4.5 鐵丟失增加 任何部位的長期慢性失血都可導致缺鐵，各種原因引起的消化道出血、青春期女孩月經增多、急慢性腎病(急性腎炎、腎病綜合征、腎炎性腎病等)、溶血性疾病(陣發性睡眠性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血)等均可導致鐵缺乏。

4.6 基因異常 如：TMPRSS6基因突變(鐵難治性缺鐵性貧血)。

5 診斷

5.1 缺鐵診斷標準 ①具有導致缺鐵的危險因素，如喂養不當、生長發育過快、胃腸道疾病、慢性失血等。②血清鐵蛋白＜15 g/L，伴或不伴血清轉鐵蛋白飽和度降低(＜15%)。③Hb正常，且外周血成熟紅細胞形態正常。

5.2 IDA診斷標準

5.2.1 Hb降低 符合WHO兒童貧血診斷標準：6個月～5歲＜110 g/L，5～12歲＜115 g/L，12～15歲＜120 g/L。

5.2.2 外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變 MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜310 g/L。5.2.3 具有明確的缺鐵原因 兒童缺鐵原因主要以攝入不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血較為常見。

5.2.4 鐵劑治療有效 鐵劑治療4周后Hb應上升＞20 g/L。

5.2.5 鐵代謝檢查指標符合IDA診斷標準 以下4項至少滿足2項。①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15 μg/L)，建議同時檢測血清CRP，以排除感染因素影響。②血清鐵(SI)＜10.7 vmol/L(60 μg/dl)。③總鐵結合力(TIBC)＞62.7 vmol/L(350 μg/dL)。④轉鐵蛋白飽和度(TS)＜15%。

需要注意的是血清鐵及轉鐵蛋白飽和度易受感染和進食因素影響，并存在一定的晝夜變化。

5.2.6 骨髓穿刺涂片及鐵染色 因為骨穿為有創操作，不作為常規檢查，多用于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不良的患兒，以明確和排除診斷。骨髓涂片顯示可染色鐵顯著消失、骨髓細胞外鐵明顯減少(0～+)(正常值+至+++)、鐵粒幼細胞比例＜15%，以上征象被認為是診斷IDA的“金標準”。

5.2.7 排除其他類型小細胞低色素性貧血 尤其應與輕型地中海貧血鑒別，另外還應與慢性貧血、鐵粒幼紅細胞貧血、鉛中毒性貧血、肺含鐵血黃素沉著癥、蛋白生成障礙性貧血、急性白血病等相鑒別。

6 鐵缺乏的治療

6.1 一般治療 貧血患兒應注意加強護理，預防感染，同時應富鐵飲食，更要注意休息。

6.2 病因治療 盡快確認引發貧血的病因及基礎疾病，積極去除病因，糾正不良飲食習慣等。

6.3 鐵劑治療 應盡量給予鐵劑治療。應采用亞鐵制劑口服補鐵，建議同時補充維生素C促進鐵吸收。鐵補充量2～6 mg/(kg·d)，隨餐服用，2～3次/d。應在Hb正常后繼續補鐵2個月，以恢復體內貯存鐵水平。必要時應同時補充其他維生素及微量元素，如葉酸和維生素B12。循證醫學資料表明，間斷補充元素鐵1～2 mg/(kg·次)，1～2次/周或1次/d，亦可達到補鐵的效果，療程2～3個月。

6.4 療效評估 一般在補鐵3～4 d后網織紅細胞開始升高，7～10 d達高峰，2～3周后降至正常。補鐵2周后Hb開始上升，4周后Hb應上升＞20 g/L。如補鐵后未出現預期效果，應考慮診斷是否正確，患兒是否按醫囑服藥，以及是否存在影響鐵吸收或者導致鐵繼續丟失的原因，需進一步完善檢查或轉專科診治。

7 鐵缺乏的預防

7.1 健康教育 最有效減少兒童鐵缺乏的辦法應是預防，也是現今我們應該努力的方向。首先應加強國民教育，提高人們對鐵缺乏的認識，特別是家長對兒童鐵缺乏的重視，應為兒童安排合理的喂養方式及飲食搭配，應合理搭配富鐵飲食，鼓勵進食蔬菜水果，促進腸道鐵的吸收。定期關注兒童生長發育及評估有無鐵缺乏風險。

7.2 孕期預防 母親孕期應注意鐵的補充，加強營養，攝入富鐵食物，從妊娠第3個月其應開始補鐵，按鐵元素60 mg/d口服補鐵，必要時可延續到產后；同時應補充小劑量葉酸和其他必要維生素及礦物質。

7.3 早產兒和低出生體重兒 提倡母乳喂養。純母乳喂養者應從2～4周開始補鐵，劑量1～2 mg/(kg·d)元素鐵，直至1周歲。人工喂養者應采用鐵強化配方乳。

7.4 足月兒 盡量母乳喂養4～6個月，此后如繼續純母乳喂養，應及時添加富含鐵的輔食，必要時給予鐵劑補鐵，可按鐵元素1 mg/(kg·d)。對人工喂養的嬰兒，應采用鐵強化配方奶，并及時添加富鐵輔食。＜1歲應避免單純牛乳喂養。

7.5 幼兒 應注意食物的營養均衡，糾正厭食、偏食等不良習慣，鼓勵進食蔬菜水果，促進腸道鐵的吸收；盡量采用鐵強化配方乳，不建議單純牛乳喂養。

7.6 青春期兒童 尤其女孩易因厭食偏食和月經增多等引發缺鐵甚至貧血IDA，應注意加強營養，合理搭配飲食，鼓勵進食水果蔬菜，促進腸道鐵吸收。一般無需額外補充鐵劑，如已考慮缺鐵或已診斷IDA可口服鐵劑積極補鐵治療。

7.7 篩查 針對特定高危人群的篩查也是早發現鐵缺乏的有效措施，目前廣泛選用Hb測定，最簡單易行。建議早產兒、低出生體重兒應在出生3～6個月進行Hb檢測；4～6個月后仍純母乳喂養的嬰兒、人工喂養或純牛乳喂養的嬰兒可在9～12個月時檢測Hb。另外，具有缺鐵高危因素的幼兒，建議每年檢測Hb 1次。青春期兒童，尤其是女孩應常規定期進行Hb檢測。