新西蘭醫院-社區-家庭老年健康管理見聞與啟示

馬國珍，姜鵬君，薛晶，金婭芳，Song Jenny，Lin Helen

新西蘭最近統計的人口420多萬，老年人在新西蘭人口中所占比例很大，而且還在不斷增加，到2036年，這個比例將達到1/4[1]。但在全球“最適合養老的國家”排行榜上，新西蘭已連續3年上榜TOP 5(排行榜前5名)[2]，從中看出，這個國家有著自己的健康管理優勢。筆者通過深圳市衛健委的選拔考核合格后赴新西蘭懷卡托理工學院(Waikato Institute of Technology)進行3個月的老年專科護理項目訪問。通過訪問，感受到了新西蘭“醫院-社區-家庭”健康管理聯動方面的先進護理、管理理念及方式，開拓了視野，介紹如下。

1 醫院-社區-家庭健康管理聯動信息系統

在新西蘭，居民網上注冊并選擇自己的家庭醫生，健康信息可在全國內共享。通過登錄Manage My Health的在線服務，可隨時隨地管理自己和家人的健康需求，可訪問并維護個人病歷，預約與健康有關的事項，請求重復處方并查看最新實驗室結果等。

登錄Managemyhealth.co.nz后，進入Patient Portal and Mobile Apps to Enhance Patient Care，進行不同醫療機構間的健康管理聯動。如居民健康出現問題，首先網上預約自己的家庭醫生(每個居民必須有自己的家庭醫生，否則享受不了政府的免費醫療)，在社區診所進行健康評估，健康狀況需要進一步診治時，由家庭醫生轉診至醫院繼續診治，病情平穩后，通過聯動系統轉至社區或者家庭康復，由政府統一調配的多學科團隊成員如專科醫生、全科醫生、全科護士、注冊護士、物理治療師、營養師等收到信息后，給予相應的康復與健康管理。

2 老年護理及健康管理

在新西蘭老年健康服務策略指引下，由政府統一規劃、設置及管理老年健康服務體系。通過訪問老年人住院經歷、社區家庭的健康管理、社區診所的老年慢病管理，對新西蘭的“醫院-社區-家庭”老年健康管理聯動有了較深的認識。

2.1老年人的住院經歷 筆者訪問懷卡托省醫院1例擇期手術老年住院患者。服務上采用“優先評估制”和非急癥患者“預約制”，根據患者疾病的緊急情況和嚴重程度以及對治療的受益等原則，列入排序預約診治名單，擇期手術患者預約住院的排期相對較長[3]。在住院醫療資源緊張的情況下，政府通過全國居民健康信息共享系統，根據患者或居民實際情況分配給多學科團隊相應的健康管理任務，力求患者最短時間內康復及維持、促進居民的健康。通過訪問這位擇期手術住院患者，感受到了多學科團隊在促進患者早期康復方面的合作、管理理念及規范。該例患者需要擇期住院進行心臟瓣膜置換術，術前1 d預約住進醫院的Hospital Hotel(單人間)，進行各種術前準備，但是下午卻被告知需住床位的患者病情有變化不能出院，需回家等待再次預約手術。患者20 d后再次住院進行了手術。術后0～2 d住在ICU，物理治療師接到健康管理信息后第一時間進駐ICU，幫助、協助指導及教會各種康復技能；術后3～9 d轉入6人間的普通病房，雖然患者身上有5條引流管，為了其早日恢復自理能力回歸社會，護士評估患者的生活自理能力達標后，僅指導其怎么做而不會幫助其做任何事情。如第2天的飲食，護士評估患者的認知與上肢肌力無異常后，將食物放到患者面前讓其自行進食，并告知其注意事項與方法，患者自我感覺沒有力氣想讓護士幫助喂食，而沒有及時進食，而后食物被收走，患者第3天由于饑餓，在護士的鼓勵下克服管道脫落、傷口疼痛等擔心，決定自己進食，其術后進食的自理能力得到恢復；又如，術后第3天，護士評估患者下肢肌力后，告知患者需自行下床活動，醫護人員不會幫助其行走，只會告訴其怎么走、走多遠。患者手術后9 d內回歸社會的自理能力健全了，短時間內康復出院，通過共享健康信息系統把患者的家庭康復與健康管理任務交給社區的多學科團隊。

2.2社區家庭健康管理 社區家庭訪問的是1例90歲腦血管疾病后遺癥失能老人，日常為82歲的老伴照顧，女兒固定在周末照顧、陪伴。因拒絕住進老人院，為此，政府通過“醫院-社區-家庭健康管理聯動信息系統”為老人居家實現健康管理。首先，家屬通過登錄managemyhealth.co.nz，進入老人自己的Patient Portal and Mobile Apps to Enhance Patient Care系統，在系統內描述其當前的癥狀與體征。系統根據申請者的一般資料與描述，自動將信息轉至相應的多學科團隊健康服務人員。收到信息后的多學科團隊成員在工作日的第一時間入戶再次評估老人的健康狀況。根據最后確認的評估情況，由政府買單老人所需的物品及專業人員的服務費用。提供的物品包括：康復按摩器、輪椅、轉移器、扶手、防滑襪、坐便器、沖涼椅、營養牛奶及紙尿褲等；多學科團隊有全科醫生、社區護士、營養師、物理治療師、職業治療師、社工等。多學科團隊在服務過程中，以家庭醫生為主導，出現任何問題時，服務對象或者家屬都會直接向家庭醫生匯報和溝通，家庭醫生可通過轉診系統進行轉介或通知相應的人員進行健康管理。通過多學科團隊成員提供的家庭健康服務，老人的健康得到維持，滿足了其家庭養老的意愿。

2.3社區老年慢病管理

慢病的護理模式“以人為中心”的整體團隊護理模式。提供多文化的護理，團隊以護士為主導及管理。在老年慢病管理方面，訪問了1個社區糖尿病診所(Waikato Regional Diabetes Service，WRDS)。整個診所內的人員：護士長1人，副護士長1人，文員2人，醫生6人，專科護士11人，護士5人，營養師6人，足療師3人，文員6人。文員除幫患者預約門診外，還需協助醫生記錄Dictating(口授)。醫生診療結束需寫病歷報告備案給家庭醫生，通過電話告訴文員內容，文員通過聽錄音打印出醫生的報告，醫生審核確認。診所由政府全額撥款運行(新西蘭是全民免費醫療，只有富人才買保險，一般人沒有保險)。診所的社區糖尿病管理情況如下。

2.3.1政府在糖尿病“五駕馬車”方面的支持措施 ①飲食：政府為了控制糖尿病發生率增加了“加糖稅”，以此控制甜食的消費；門診營養師通過評估患者的病情、BMI等給予相應的飲食計劃；通過每周2次專題面授及食物模具與各種生動的宣教單等方式做好服務對象的健康教育，提高其依從性，力求通過飲食調節將血糖調節在可控范圍內。②運動：國家組織免費咨詢及教育課程，專人免費陪伴運動，每天1 h。③血糖監測：免費發放血糖儀測量血糖和酮體，對于新診斷的糖尿患者還可以通過遠程免費為患者家庭持續監測血糖1～2周。④藥物治療：國家免費提供二甲雙胍，1型糖尿病患者家庭免費使用胰島素泵。⑤健康教育：社區糖尿病診所內健康教育服務團隊向所有糖尿患者有效地宣教戒煙、減肥等。

2.3.2服務團隊

2.3.2.1成人社區糖尿病照護團隊 團隊成員由6名專科護士組成，護士獨立工作，有處方權。服務范圍：25歲以上；主要服務整個懷卡托地區的患者。服務方式有電話隨訪、遠程視頻、家庭訪視或現場訪視，現場訪視如去養老院訪視，甚至開車要1 h以上。

2.3.2.2成人體質量管理團隊 團隊成員由糖尿病主治醫生、營養師、護士、理療師、心理醫生5人組成。服務范圍：針對早期糖尿病患者的管理；運用正念策略(信-知-行)的小組教育(1年課程)。通過改變早期糖尿病患者的認知、合理飲食及運動、控制血糖水平，將患者的體質量控制在理想范圍。

2.3.2.3眼底篩查團隊 團隊成員由眼底攝影師1人、助理護士2人組成。是門診內部的一個服務項目，僅做篩查，適用于除妊娠糖尿病外的所有糖尿病患者篩查。服務內容：判斷篩查結果是否正常；由眼科醫生轉診的異常結果解讀及隨訪；電話隨訪(只有45%的患者在漢密爾頓，團隊訪問漢密爾頓或哈漢密爾頓以外的21個地區，包括監獄)；眼底檢查驗光與配鏡聯合起來，最后由眼科專家確認。

2.3.2.4糖尿病腎病團隊 團隊成員由腎臟主任醫生、糖尿病主治醫生、專科護士、營養師4人組成。服務范圍：3～4期的腎病；主要針對2型糖尿病；支持有效的自我管理以實現最佳血糖控制并防止腎功能快速惡化。針對糖尿病并發腎病的患者。

2.3.2.5足療團隊 團隊成員由血管外科醫生、足療師、護士、糖尿病主治醫生、矯形師共5人組成。服務范圍：足部活動性并發癥；日常門診部坐診；1名足療師周一、二、四上午在醫院上班，為各科室服務，足療師每周查房4次。血管外科醫生評估足部血管情況，進行相應的手術治療。新西蘭的足療師有4年足療專業的文憑證書，研究生學歷，如果患者需要截肢，則由足療師決定截肢范圍或部位。足部矯形問題則由矯形師決策。血糖控制管理由糖尿病醫生與護士負責。

2.3.2.6為住院患者服務團隊 團隊成員由專科護士2人、注冊護士1人、糖尿病主治醫生1人共4人組成。糖尿病診所負責部分住院患者的血糖管理。服務范圍：病房護士轉診的復雜糖尿病；專科門診會診；支持糖尿病管理；提供患者教育；為病房護士提供健康教育；工作的重點為評估與健康教育。

2.3.2.7研究團隊 團隊成員由糖尿病學專家、專科護士、注冊護士共3人組成。研究課題多為合作項目。根據新西蘭運輸部要求，團隊要負責注射胰島素的開重型汽車或卡車司機的年度評估，為其提供年度醫療審查證明。

3 新西蘭健康體系下的護士培養與使用

護士在新西蘭的職業信任度多次排名第1位，是非常受尊重的行業。經過系統培養的護士，有著較高的社會地位，擁有自己專業的發言權，他們不是醫生的助手或者簡單的醫囑執行者，而與醫生為伙伴關系，共同為患者健康進行平行對話。這得益于整個護理頂層設計的多系統培養策略，從護生職業生涯開始的模擬護理教學/教育，到最高級別處方護士(Nurse Practitioner，NP)，以及護士的作用與使用(臨床護理)。

在醫院，患者入院后首先見的是護士而不是醫生；患者口頭經常說的是“我要見我的護士”，對護囑依從性極高。在社區，很多診所(Clinics)由護士坐診，而不是醫生；一些社區的療養院、退休村、老年護理院等一般都是聘請兼職(Part-time)的處方護士為患者開具相應的處方藥物，以維持、促進服務對象的健康等。

4 啟示與建議

4.1完善以健康為主的分級診療體系 相應機構頂層設計健康管理分級服務流程及規范，注重全科醫生與護士的培養，讓居民信得過家庭醫生團隊，愿意首診在基層，通過智能醫療系統預約相應的健康服務人員，真正實現有效、有序、以健康為主的分級診療服務體系。另外，建議醫療急救系統啟用直升機服務，為患者的救治贏取黃金時間。

4.2構建及完善老年健康管理服務體系 新西蘭與中國一樣面臨人口老齡化的難題，但是其政府頂層設計的“健康老齡化”服務策略值得借鑒。策略包括5個服務理念：以人為本(People Powered)，貼近家庭(Closer to Home)，精準服務(Value and High Performance)，智能系統(Smart System)，團隊服務(One Team)，按照頂層設計的服務流程及規范真正做到了以老年人健康為中心的服務。建議完善居民可及的健康服務場所，如退休村、療養院、臨終關懷中心等；康復治療師在大手術后當天介入患者的術后康復，幫助或協助患者早日實現最大的自理能力，提高其生活質量；醫療集團內有固定的多學科服務團隊(專科醫生、專科護士、全科醫生、全科護士、物理治療師、康復治療師、藥師、心理醫生、營養師、社工等)，居民可以通過智能系統預約服務；通過團隊評估，為服務對象提供精準服務，健康服務場所不論是在醫院，或者在社區以及家庭，均享受同等的健康保險服務，如免費為居家服務對象提供多學科團隊服務及康復儀器、營養品及安全防護用品等；為社區糖尿病患者提供免費“五駕馬車”治療的服務，并將其納入醫療保險項目或者政府的公共衛生服務項目；醫院可以與養老院建立“護聯體”的合作方式，進行遠程指導、定期巡診、現場會診等，可在養老院內成立專科護士診室，每周至少開診1～2次，為養老院的服務對象提供動態的專科服務。

4.3逐步開放N5級護士社區慢病的處方權 在新西蘭，N5級護士進入社區行使處方權，促進了社區老年服務對象的健康。建議N5級護士具備處方權前經過一系列的培訓及考核，準其獲得相應社區慢病的處方權，具體培訓、考核內容與方式可結合我國實際情況進行，邊實施邊完善，以滿足社區慢病患者和老年患者的服務需求。