臨床護(hù)士工作安全感的質(zhì)性研究

巴志瓊，何清霞，詹綺珊，余逍，李萬(wàn)玖，黃惠根

安全感是對(duì)可能出現(xiàn)對(duì)身體或心理的危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)感，以及個(gè)體在應(yīng)對(duì)處置時(shí)的有力/無力感，主要表現(xiàn)為確定感和控制感[1]；安全感是心理健康的同義詞，是決定心理健康的重要因素[2]。WHO提出：健康不僅指身體無疾病，還需要完整的生理、心理狀態(tài)以及社會(huì)適應(yīng)能力[3]。馬斯洛也將安全作為人類的第二大基本需求。隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[4]的提出，共建共享，全民健康已成為新時(shí)代發(fā)展的主流。護(hù)士貫穿于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程，始終與民眾的健康密切相關(guān)。然而，緊張的醫(yī)患關(guān)系、繁忙的工作性質(zhì)給護(hù)士帶來了不同程度的負(fù)面影響。已有量性研究顯示，巨大的心理壓力和職業(yè)危機(jī)感，不僅影響護(hù)士身心健康、工作生活滿意度，導(dǎo)致工作效率降低、失誤率增加，還增加離職傾向，使護(hù)士隊(duì)伍不穩(wěn)定，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加安全隱患[5-8]。然而目前未見關(guān)于臨床護(hù)士工作安全的內(nèi)在感受和體驗(yàn)的研究。鑒此，本研究運(yùn)用質(zhì)性研究方法，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行有關(guān)安全感受深入挖掘和分析，為提高護(hù)士職業(yè)安全感確立研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣，以最大差異化為原則，于2019年4～6月選取廣東省人民醫(yī)院臨床在職在崗護(hù)士為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證,在職在崗；工作年限≥5年；語(yǔ)言表達(dá)清晰，能夠描述工作體驗(yàn)；對(duì)本研究知情，同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間休假(產(chǎn)假，病假等)，外出進(jìn)修等不在崗；確認(rèn)或疑似患有精神疾病。樣本量以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)。共訪談15人，其中男5人，女10人；年齡26～48(34.4±5.7)歲；學(xué)歷為本科14人，碩士1人；職稱：護(hù)師7人，主管護(hù)師7人，副主任護(hù)師1人。工作年限5～32(13.6±6.5)年；來自內(nèi)科(腫瘤、乳腺、精神、消化內(nèi)科各1人)4人，外科(骨科2人、燒傷科1人)3人，婦產(chǎn)科2人，急診2人，ICU(成人、小兒各1人)2人，手術(shù)室2人；編制：事業(yè)編制5人，合同制10人。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1人，教學(xué)組長(zhǎng)2人，臨床帶教12人；輪值夜班14人。

1.2方法

1.2.1研究方法及訪談提綱擬定 研究小組成員采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談方式對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一深入訪談。訪談提綱由研究小組成員在查閱文獻(xiàn)、結(jié)合醫(yī)院護(hù)士相關(guān)現(xiàn)況擬出，隨機(jī)抽取2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)行修訂，修訂后的訪談提綱包括：①工作當(dāng)中，您最擔(dān)心的是什么，讓您感到不安的是什么？②與患者交往過程中讓您感覺到不安的行為和情形是什么？③與同事或團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)相處時(shí)有哪些情況會(huì)讓您感到不安？④您覺得組織氛圍中哪些方面讓您感到不安？⑤您覺得自己有哪些方面不足使您在工作中處于不安狀態(tài)？⑥您還有什么需要補(bǔ)充說明嗎？

1.2.2資料收集 訪談前征得該病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的同意與支持，訪談地點(diǎn)設(shè)在護(hù)士長(zhǎng)辦公室，保證訪談期間不受外界干擾。正式訪談前與訪談對(duì)象簽訂知情同意書，向其解釋研究目的與研究方法，征得同意后開始訪談并錄音。訪談過程中及時(shí)記錄受訪者的語(yǔ)氣、情緒、動(dòng)作變化；每次訪談結(jié)束后書寫反思日記。訪談期間，研究者仔細(xì)傾聽，并及時(shí)予以回應(yīng)；訪談過程中始終保持中立態(tài)度，不誘導(dǎo)不暗示。每人次訪談時(shí)間30～60 min。為保護(hù)受訪者隱私，用N1～N15替代其姓名。

1.2.3資料分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談?wù)Z音轉(zhuǎn)錄成文字，采用Colaizzi七步法[9]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。2名研究者對(duì)原始資料進(jìn)行整理和分析，獨(dú)立進(jìn)行編碼、分類和析出主題，意見不一致時(shí)，由研究小組討論達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

從臨床護(hù)士的工作安全感受中提煉出工作中缺乏安全感、工作中安全防護(hù)意識(shí)強(qiáng)、安全支持系統(tǒng)薄弱、安全應(yīng)對(duì)方式無效4個(gè)主題。

2.1主題1：工作中缺乏安全感

2.1.1擔(dān)心人身安全受威脅 保證人身安全是對(duì)安全的主觀感知的先決條件，是一種心理需求[10]。受訪者認(rèn)為工作時(shí)就可能置身于危險(xiǎn)中，或者人身安全可能受到威脅。N7：“我工作時(shí)不允許未穿工作服的任何人站在我身后，如有這種情況，我會(huì)直接要求他不要站在我身后。”N3：“工作當(dāng)中我最怕出現(xiàn)‘醫(yī)鬧’，害怕被患者家屬打，害怕自己科室出現(xiàn)這樣的情況。”醫(yī)院是人流密集、流動(dòng)性強(qiáng)的公共場(chǎng)所，為保證患者快速就醫(yī)，醫(yī)院必須設(shè)置多條通道保證分流，但由于通道多，門禁設(shè)置不完善，探視人員流量大且社會(huì)身份復(fù)雜，護(hù)士在工作過程中感受到極大的不可控感。N1：“我們科室(病房)有8個(gè)出入口，并且常年開放，任何人都可以進(jìn)來，很多時(shí)候我都不知道進(jìn)來的陌生人是誰(shuí)、什么時(shí)候進(jìn)來、進(jìn)來干什么，這些未知都會(huì)讓我感到害怕，萬(wàn)一他們對(duì)我不利怎么辦，我一個(gè)人沒法應(yīng)對(duì)。”

2.1.2擔(dān)心職業(yè)暴露 護(hù)理職業(yè)暴露是指護(hù)士在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物，以及受到心理社會(huì)等因素的影響而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露[11]。本研究中，受訪者表示，職業(yè)暴露無處不在，并對(duì)護(hù)士的工作行為改變產(chǎn)生直接影響。N4：“每次清洗內(nèi)窺鏡時(shí)，我很害怕鏡子上的分泌物濺入眼睛。”N9：“科室收治的患者，經(jīng)常被檢查出患有梅毒或者艾滋病，跟他們接觸時(shí)我們都很小心和謹(jǐn)慎，害怕被傳染，也害怕他們情緒激動(dòng)發(fā)生不受控制的情況。”N12：“我覺得我的甲狀腺癌跟我在腫瘤科工作了20多年有關(guān)系，長(zhǎng)期接觸放化療患者，一點(diǎn)點(diǎn)地輻射導(dǎo)致我生病。”N6：“每次需要給患者抽血、輸血治療我都會(huì)戴雙層手套，抽完血后馬上處理掉采血針，避免發(fā)生針刺傷，我很害怕自己發(fā)生職業(yè)暴露。”

2.2主題2：工作中安全防護(hù)意識(shí)強(qiáng)

2.2.1重視患者安全 患者安全與護(hù)士工作安全密切相關(guān)，訪談中發(fā)現(xiàn)患者安全理念已深深植入護(hù)士心中，并對(duì)護(hù)士工作安全感產(chǎn)生積極或消極影響。N12：“患者安全，我就心安，如果他在我的班上病情惡化，在他搶救時(shí)心里很忐忑，害怕救不回來(患者)，所以他們安全我才安全。”N10:“每次放射科醫(yī)生到病房拍片，我們都會(huì)疏散病房其他患者和家屬，以避免不必要的X線照射。”護(hù)理中斷事件[12]會(huì)影響到患者安全，進(jìn)而影響護(hù)士工作安全感受。N2：“我是高級(jí)責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)，經(jīng)常護(hù)理危重患者，我很害怕自己工作時(shí)被人打斷或分散注意力，導(dǎo)致遺漏護(hù)理工作內(nèi)容，給患者增加痛苦，而增加心理負(fù)擔(dān)，所以，常常書面記錄我需要完成的工作內(nèi)容。”

2.2.2有較強(qiáng)的自我安全防護(hù)意識(shí) 多數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為，為了更好地工作，應(yīng)保護(hù)好自己，保持身體健康，因而表現(xiàn)出較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)。N9：“每次下班換完衣服，我都會(huì)再次進(jìn)行七步洗手，這樣我才心安，才覺得我不會(huì)把病菌帶到家里，帶給我的家人。”N6:“科里已經(jīng)有3個(gè)同事患腰椎間盤突出、6個(gè)同事下肢靜脈曲張，所以我工作時(shí)會(huì)避免久站和不必要的彎腰，并且一定穿(預(yù)防靜脈血栓)彈力襪，我害怕以后自己也發(fā)生這些職業(yè)病。”N4：“我覺得身為醫(yī)務(wù)人員，只有確保了自身安全才能給患者提供更好的服務(wù)，我們的護(hù)理服務(wù)才更有質(zhì)量，這樣我們才能更加全身心地投入工作。”

2.3主題3：安全支持系統(tǒng)薄弱

2.3.1社會(huì)支持薄弱 來自醫(yī)生的不尊重和社會(huì)大眾的不信任都影響了其工作安全感。多數(shù)受訪者表示，同事、領(lǐng)導(dǎo)及患者家屬對(duì)護(hù)理工作的理解和支持欠缺。N15：“有患者在護(hù)士站直呼服務(wù)員，有醫(yī)生說護(hù)理沒有什么技術(shù)含量，社會(huì)上有人說護(hù)士不需要高學(xué)歷等之類的話，每次聽到這些我心里很難受。”N5：“我們?cè)跒榛颊哌M(jìn)行護(hù)理操作過程中，經(jīng)常遇到患者和家屬偷拍、錄音，盡管我們?cè)诳剖易呃群筒》抠N有‘禁止非法錄像’的標(biāo)識(shí)，但這種行為仍時(shí)有發(fā)生，常常讓我們感到無助、無奈。”N9：“科室主任不重視我們，認(rèn)為我們只是執(zhí)行者，缺乏思考，所以科主任和醫(yī)生都看輕護(hù)士；有同事感覺自己的工作得不到認(rèn)可，不受人尊重，離職了。”N13：“如果現(xiàn)在的‘醫(yī)鬧’少一些，患者和家屬多一點(diǎn)對(duì)我們的理解和尊重，我們科也不會(huì)留不住護(hù)士。”

2.3.2職業(yè)發(fā)展受限 受訪者表示，臨床護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間小，盡管設(shè)有專科護(hù)士、教育護(hù)士、科研護(hù)士等職位，但數(shù)量少、競(jìng)爭(zhēng)激烈，且各種各樣的硬性要求阻斷了發(fā)展機(jī)會(huì)，使其在提升自我和沒有機(jī)會(huì)的矛盾中倍感壓力。N11：“我剛工作時(shí)斗志昂揚(yáng)，想要有一番作為，但是工作時(shí)間長(zhǎng)了就發(fā)現(xiàn)每天在做同樣的事，沒什么進(jìn)步，慢慢就無所謂了。”N15：“我們科室就一個(gè)專科護(hù)士名額，但醫(yī)院要求具備普通全日制本科學(xué)歷、相關(guān)專科工作經(jīng)驗(yàn)不少于5年、英語(yǔ)四級(jí)的護(hù)師才有資格競(jìng)爭(zhēng)這個(gè)職位，而我是自考本科，和我情況類似的還有很多人，所以我們很難有發(fā)展機(jī)會(huì)。”N10：“醫(yī)院規(guī)模越大，個(gè)人職稱晉升越激烈，我們晉升中級(jí)職稱需要帶教時(shí)間、夜班數(shù)、責(zé)任班數(shù)、護(hù)理工作績(jī)效達(dá)標(biāo)，還需要輪轉(zhuǎn)臨床科室，通過職稱英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)考試、發(fā)表核心期刊論文，既要保證業(yè)績(jī)數(shù)量和質(zhì)量，還要兼顧科研工作，壓力很大。”

2.4主題4：安全應(yīng)對(duì)方式無效 本研究中，受訪對(duì)象有工作不安全感時(shí)，個(gè)人和組織應(yīng)對(duì)能力較低，應(yīng)對(duì)方式有限，應(yīng)對(duì)效果不佳。N1：“患者對(duì)治療效果不滿意或者治療體驗(yàn)不佳時(shí)，很容易情緒激動(dòng)，就會(huì)對(duì)我們發(fā)脾氣，很多時(shí)候我們能做的就是不理他，讓他發(fā)泄情緒。”N10：“對(duì)在護(hù)士站大吵大鬧、影響他人就醫(yī)的患者或家屬，通常我們會(huì)打電話請(qǐng)保安來控制現(xiàn)場(chǎng)，但有的患者或家屬不為所動(dòng)，保安不能強(qiáng)行施壓，如進(jìn)一步造成人身傷害，我們?cè)俅螂娫捊o警察。”N8：“醫(yī)院內(nèi)目前還沒有針對(duì)醫(yī)務(wù)人員被打被攻擊這方面的應(yīng)急預(yù)案，一般發(fā)生了(醫(yī)生護(hù)士)被打的情況，首先打電話給保衛(wèi)科，然而在保安到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前，我們不知道自己可以做什么、怎樣既能保證自身安全又能穩(wěn)定現(xiàn)場(chǎng)狀況。”

3 討論

3.1重視臨床護(hù)士心理安全，提高工作安全保障 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在工作過程中的安全感受不佳，是主觀因素和客觀因素共同作用的結(jié)果。一方面，對(duì)工作中不安全因素存在片面認(rèn)識(shí)，放大危險(xiǎn)因素產(chǎn)生的結(jié)果，加重心理不安；另一方面，密閉的診療環(huán)境、密集的人流、始終開放的醫(yī)院通道，以及高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的工作性質(zhì)，使護(hù)士在工作中承受著巨大的不確定性和不可控感。因此，正確看待護(hù)理工作、客觀處理工作中的職業(yè)暴露、及時(shí)處理潛在的危險(xiǎn)因素是非常必要的。醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)診療需求，創(chuàng)造既滿足患者快速就醫(yī)又保障臨床護(hù)士人身安全的工作場(chǎng)所，既保障醫(yī)療服務(wù)又減輕臨床護(hù)士心理負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)臨床護(hù)士心理培訓(xùn)，提高其心理應(yīng)激能力；同時(shí)，臨床護(hù)士應(yīng)提高自身職業(yè)素養(yǎng)，端正心態(tài)，正確對(duì)待職業(yè)暴露，嚴(yán)格遵守護(hù)士操作規(guī)范，做好自我防護(hù)。

3.2完善組織支持，提升個(gè)人能力 本研究中，部分護(hù)士未得到科室醫(yī)生和患者的理解與尊重，在工作中感受到的團(tuán)隊(duì)支持較弱，內(nèi)心感到無奈無助甚至產(chǎn)生離職意愿，這與徐燕等[13]研究結(jié)果相似。分析原因可能是臨床護(hù)士在面對(duì)職業(yè)暴露、突發(fā)事件、醫(yī)患沖突、工作場(chǎng)所暴力時(shí)，工作不安全感加劇，與醫(yī)生合作時(shí)表現(xiàn)出業(yè)務(wù)能力欠佳。本研究中，盡管所有受訪對(duì)象最終學(xué)歷均為本科以上，但多數(shù)受訪者是通過繼續(xù)教育取得的最高學(xué)歷，缺乏系統(tǒng)性的思維訓(xùn)練及運(yùn)用知識(shí)的能力，這提示護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)理專科人才的培養(yǎng)，注重臨床護(hù)士工作能力提升，而不僅僅是護(hù)理人員學(xué)歷的提升。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，患者安全對(duì)臨床護(hù)士安全行為與心理安全感三者之間關(guān)系密切。楊淑紅等[14]研究結(jié)果表明，臨床護(hù)士對(duì)患者安全的感知在工作壓力和安全行為之間起中介作用，即工作壓力對(duì)護(hù)士安全行為的負(fù)面影響依賴于護(hù)士對(duì)患者安全文化的感知。臨床護(hù)士對(duì)患者安全文化感知越強(qiáng)烈，工作壓力越大時(shí)，護(hù)士安全行為越低。及時(shí)評(píng)估臨床護(hù)士的患者安全文化程度及態(tài)度，指導(dǎo)他們積極處理工作壓力，營(yíng)造溫馨的團(tuán)隊(duì)協(xié)作關(guān)系，提供有意義的幫助與鼓勵(lì)，均可提高臨床護(hù)士的工作安全感受。

3.3健全安全應(yīng)對(duì)方案，豐富應(yīng)對(duì)方式 本研究中，臨床護(hù)士在工作不安全情境時(shí)的應(yīng)對(duì)方式為解釋、沉默、尋求保安幫助，應(yīng)對(duì)效果不佳，這與王姣等[15]研究結(jié)果一致。針對(duì)工作環(huán)境中的不同的威脅情境，選擇合適的應(yīng)對(duì)方式對(duì)結(jié)局發(fā)展產(chǎn)生重要影響。當(dāng)臨床護(hù)士受到言語(yǔ)威脅時(shí)，首先應(yīng)判斷該情境是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，是否能通過解釋緩和緊張氣氛，安撫患者并確保其獲得充分的知情權(quán)；其次，當(dāng)言語(yǔ)威脅進(jìn)一步發(fā)展為行為沖突時(shí)，臨床護(hù)士應(yīng)積極尋找身邊可利用的資源，包括同事、患者家屬、安保人員，盡量控制影響范圍，必要時(shí)借助警察力量。這提示醫(yī)院管理者在保障臨床護(hù)士的人身安全時(shí)，應(yīng)總結(jié)醫(yī)院暴力發(fā)生的危險(xiǎn)因素和先兆信號(hào)，結(jié)合護(hù)士職業(yè)損傷事件，分析原因，吸取經(jīng)驗(yàn)，并保證充足的安保人員、清晰有效的監(jiān)控設(shè)備、健全的管理制度及監(jiān)管體系等資源應(yīng)對(duì)，通過理論培訓(xùn)、實(shí)際案例分析、情景模擬和角色扮演等培訓(xùn)[16]，完善應(yīng)對(duì)能力，做到早期規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、中期有效遏止、晚期全面控制。

4 小結(jié)

本研究從臨床護(hù)士的角度出發(fā)，深入剖析臨床護(hù)士的工作安全感受，主要有工作中缺乏安全感、工作中安全防護(hù)意識(shí)強(qiáng)、安全支持系統(tǒng)薄弱、安全應(yīng)對(duì)方式無效。醫(yī)院管理者應(yīng)明確臨床護(hù)士的安全需求，提供資源保障安全應(yīng)對(duì)；臨床護(hù)士應(yīng)不斷提升自我學(xué)習(xí)能力，通過精湛的業(yè)務(wù)能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究訪談對(duì)象均來自1所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，且受地區(qū)環(huán)境影響，研究結(jié)論存在一定的局限性。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大研究群體，分析來自不同醫(yī)院等級(jí)、不同經(jīng)濟(jì)水平的護(hù)士和醫(yī)生、藥師、技師等醫(yī)務(wù)人員的工作安全感受，探討不同崗位的醫(yī)務(wù)人員安全感受的差異，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。