中西醫結合治療嚴重感染糖尿病足合并下肢缺血1例

王 璟,李大勇

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽110000;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽110000)

近年來,我國糖尿病患者數量快速增長,高血糖易導致多種并發癥,如糖尿病腎病、糖尿病血管病變及糖尿病足等,嚴重危害患者的健康[1]。現介紹1例嚴重感染糖尿病足合并下肢缺血患者診療的詳細過程。

1 病案資料

患者,女,67歲,以“右足破潰流膿7 d”于2018年7月3日入院治療。患者自訴7 d前因外傷致右足破潰,自行用碘伏消毒,未見明顯好轉,可見周圍紅腫范圍增大,瘡面膿性分泌物增多。現癥見：右足紅腫,范圍延及跖區,足底可見一破潰口,大小約1.0 cm×1.0 cm,擠壓可見黃白色黏稠膿液流出,觸痛強陽性,飲食可,二便正常,睡眠差。既往有高血壓病病史3年,口服硝苯地平控釋片,每日1次,每次30 mg,血壓控制可;糖尿病病史10年,口服二甲雙胍,每日3次,每次0.5 g,未系統監測血糖。否認藥物、食物過敏史。否認家族遺傳病史。有吸煙史多年,否認酗酒史。體格檢查：體溫37.5 ℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血壓135/70 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),體質量指數為26.36。查體：神志清,甲狀腺無腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心律齊,未聞及各瓣膜聽診區病理性雜音。腹部膨隆、無壓痛及反跳痛,右小腿水腫,未觸及右下肢足背動脈及脛后動脈。實驗室檢驗結果顯示：白細胞計數17×109/L,血紅蛋白80 g/L,白蛋白25 g/L,D-二聚體1.2 mg/L,降鈣素原20μg/L。心電圖、胸片未見明顯異常。雙下肢踝肱指數(ABI)：左0.8,右0.1。雙下肢動脈彩超提示：右下肢足背及脛后動脈硬化伴閉塞。雙下肢三維CT 提示：右下肢動脈多段阻塞。西醫診斷：糖尿病足;右下肢動脈硬化閉塞癥;2 型糖尿病合并血糖控制不佳;高血壓病。中醫診斷：脫疽(濕熱毒盛證)。

患者入院當日完善相關檢查,經評估后患者為糖尿病足Wagner分級4 級,Texas分級為嚴重感染[2]。向患者及家屬交代截肢治療方案,但患者保肢欲望強烈,經協商后,采取保守治療。予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司,國藥準字H20143181,0.625 g/瓶)靜脈滴注,每日2次;局麻下行右足底清創術,徹底開放膿腔,油紗填塞無菌包扎。術后系統控制血糖,請內分泌科專家會診,指導患者降糖用藥。中藥給予四妙勇安湯加減,處方：金銀花30 g,連翹20 g,黃柏、當歸、玄參各15 g,丹參、川芎、牛膝、赤芍各10 g,炙甘草8 g,每日1劑,水煎,早晚分服;外用油調膏,每日1次。起初瘡面腐肉未脫,間斷清創,肉芽組織生長緩慢,行下肢動脈三維CT檢查提示右下肢動脈多處閉塞。與家屬溝通后在局麻下行下肢動脈開通、球囊擴張、支架成形術以改善下肢供血。術后常規口服阿司匹林(Bayer S.p.A,國藥準字J20171021),每日1次,每次0.1 g;硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司,國藥準字J20180029),每日1次,每次75 mg。

2018年7月13日行瘡面負壓封閉式引流術,采用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準字H20033965,100 mL含乳酸左氧氟沙星0.3 g、氯化鈉0.9 g)經負壓導管沖洗,每日2次,每次用量為100 mL,5 d后拆除貼膜,見足底肉芽組織生長明顯,左足跟殘留腔隙,予一效膏填充右足底,每日1次。口服中藥更改為黃芪鱉甲湯加減,處方：黃芪30 g,人參片、肉桂各20 g,桔梗、生地黃、赤芍各15 g,知母、鱉甲、制半夏、紫菀、茯苓各10 g,炙甘草8 g,每日1劑,水煎,早晚分服。

2018年7月28日再次行瘡面負壓封閉式引流術,沖洗操作同前,術后7 d拆除貼膜,見右足跟腔隙閉合。現左足底遺留一面積約3.0 cm×2.0 cm 皮膚缺損,愈合困難,于第2日行自體植皮術,術后無菌換藥及重組牛堿性成纖維細胞生長因子(珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字S20040001)外用,每日1次,見皮瓣貼合完好,周邊無壞死、無膿性及血性滲出。術后5 d,患者一般狀態良好,予出院門診換藥,每日1次,觀察瘡面變化。2個月后隨訪,患者下肢瘡面完全愈合,但遺留有瘢痕。

2 討論

2.1 病因病機糖尿病足屬于中醫“脫疽”范疇。《靈樞·癰疽》曰：“發于足趾,名脫癰,其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。治之不衰,急斬之,不則死矣。”《黃帝內經》提到“膏粱之變,足生大丁”,明確說明了糖尿病足的誘發因素。宋·諸瑞章《衛生寶鑒》中有“消渴病人足膝發惡瘡,至死不救”的記載,詳細描述了糖尿病足的臨床表現。臨床多因消渴陰虛火旺,燒灼津液,氣血流動滯緩;或因邪傷氣陰,氣虛導致陰虛,陰虛導致血稠;或肝腎不足致氣血乏源,使氣血津液流動受阻,四肢氣血不足,失于濡養,皮肉枯槁。

2.2 臨證用藥臨床常見血脈瘀阻證、濕熱毒盛證,常用經驗方為桃紅四物湯、四妙勇安湯。桃紅四物湯養血活血,方中以桃仁、紅花為君,力主活血化瘀;熟地黃、當歸養血調經,川芎活血行氣。全方以活血為主,佐以行氣補血。四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛,方中金銀花甘寒入心,善清熱解毒,為君藥;當歸活血,玄參瀉火解毒,甘草清解百毒。黃芪鱉甲湯中黃芪、人參、肉桂、茯苓、炙甘草補脾肺之氣,益衛陽之需;鱉甲、赤芍、生地黃、知母滋腎陰之虧虛,瀉肝肺之火。

本院院內制劑油調膏(黃柏400 g,煅石膏500 g,研細末,過100目篩,混合均勻,用香油調成油膏狀)可消腫排膿[3];一效膏(冰片、朱砂等研成細末,過100目篩,再將爐甘石粉兌入混合均勻,而后用套色混合法將滑石粉、片栗粉兌入,使其色澤一致、含量均勻)針對瘡瘍后期有化腐生肌的功效[4]。在疾病的不同時期選擇適宜的外用藥物可以獲得滿意效果。

2.3 西醫治療對于重度感染糖尿病足患者,應在當日完善相關檢查后徹底開放膿腔,清除壞死組織及骨質,減輕皮膚張力。糖尿病足患者的病原菌以革蘭陽性菌為主,由于該病原菌分布較廣,應盡早做藥敏試驗和菌培養,選擇合適的抗生素對于保全患者肢體來說意義重大。糖尿病的并發癥較多,高糖毒性損傷血管內皮,多伴有動脈硬化,侵犯大、微動脈,足部的血運得到改善對瘡面愈合有利,必要時應行下肢動脈造影,以評估血運情況,再佐以活血化瘀的中西藥物或行介入手術干預。

相比傳統清創手術,負壓封閉引流術聯合藥物治療,可以促進瘡面愈合,加速壞死組織液化,充分引流,提供肉芽生長的適宜環境,加快肉芽組織的生長速度,為之后的植皮創造良好的條件[5]。研究表明,較低壓封閉式負壓引流術對難治性瘡面的修復效果優于較高壓封閉式負壓引流術,常用壓力為0.04～0.06 kPa[6]。由于皮膚的不可再生性,瘡面過大難以愈合或臨床為了縮短住院時長,常應用封閉式負壓引流術聯合游離植皮、皮瓣移植術治療下肢難治性感染創面,可取得理想效果[7]。

3 小結

臨床上針對重度感染糖尿病足的保肢治療是有跡可循的,積極祛除外因,及時進行減壓清創,標本兼治。在疾病的不同時期選擇不同的方法,可以促進新鮮肉芽快速生長,達到保全患者肢體的目的。