經方治療急性心力衰竭驗案1例

楊雯雯,朱翠玲

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

心力衰竭屬于中醫“喘證”“心悸”“水腫”“痰飲”“心痹”等范疇,以喘、咳、胸悶、水腫、心慌等主要為臨床表現[1]。目前中西醫結合治療急性心力衰竭已是常規的治療策略[2]。本文闡述心力衰竭的病因病機及治療原則,并介紹朱翠玲教授運用經方治療急性心力衰竭驗案1例,現報道如下。

1 病因病機

《黃帝內經》提示本病與情志、飲食、季節、臟腑傳變、氣血失和等因素有關,《傷寒雜病論》提示本病主要與心、腎關系密切。目前,臨床醫家對心力衰竭病因病機的認識已基本趨于一致[3],認為本病病位在心,與五臟關系密切,證屬本虛標實,本虛主要表現為氣虛、陽虛、陰虛,標實主要表現為血瘀、水停、痰飲等。當急性心力衰竭突然發作時,可出現陰竭陽脫、痰蒙清竅或水凌心肺等急危重癥,表現為咳喘、胸悶、呼吸困難、不能平臥、心慌、水腫、口唇發紺、冷汗淋漓、小便不利、四肢厥逆、脈微欲絕等癥狀,可能導致死亡等情況的發生[2]。

2 治療原則

心力衰竭的治療主要以益氣溫陽養陰、活血利水化飲為基本原則。《黃帝內經》有“治水三法”,即“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”[4],《傷寒雜病論》有“病痰飲者,當以溫藥和之”“諸有水者,腰以下腫,當利小便”之治法。

3 病案舉隅

患者,男,82歲,2018年10月30日初診。主訴：發作性胸悶、胸痛13年,再發伴氣喘1 d。現病史：患者發作性胸悶、胸痛13年,查冠狀動脈造影示回旋支中段100%閉塞,右冠狀動脈開口重度狹窄,右冠狀動脈中段全閉塞,支架植入5枚,仍有胸悶、胸痛間斷發作。1 d前患者因受涼出現胸悶痛,伴氣喘、雙下肢水腫入院,住院第2～3日出現胸悶氣喘、呼吸困難、端坐呼吸情況2次。查體示：血壓208/87 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),心率110次/分,呼吸32次/分,氧飽和度為86%,雙肺有濕性啰音及呼吸末哮鳴音,雙下肢水腫。經積極搶救后病情尚平穩,但仍有夜間胸悶、氣喘發作,不能平臥,血壓波動大,伴咳嗽、咳痰,頭暈,乏力,雙下肢水腫,納差,睡眠差,口微渴,小便不利,大便干,舌質暗紅,舌體胖大,苔白膩,脈弦滑。既往史：高血壓病20年,2型糖尿病12年。西醫診斷：急性心力衰竭;高血壓急癥;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(PCI術后);2型糖尿病。中醫診斷：心力衰竭病;證屬心腎陽虛,水凌心肺。治法：溫補心腎,化氣利水。處方：澤瀉30 g,白術20 g,茯苓30 g,桂枝20 g,炒葶藶子15 g,蟬蛻8 g,干姜10 g,細辛3 g,干益母草20 g,炒蒼術12 g,天麻18g,竹茹12 g,砂仁6 g(后下),清半夏12 g,龍骨30 g(先煎),甘草片6 g。3劑,水煎,早晚溫服。

二診：胸悶、氣喘發作次數減少,癥狀減輕,仍有血壓波動,頭暈,乏力,睡眠差,大便干。上方加煅石決明10 g(先煎),羅布麻葉20 g,炒僵蠶10 g,紅景天15 g,瓜蔞20 g。3劑,水煎,早晚溫服。

三診：胸悶、氣喘少有發作,血壓穩定,睡眠欠佳,上方去石決明、紅景天,龍骨減至20 g,加酸棗仁20 g。7劑,水煎,早晚溫服。

四診：患者上癥狀基本消失,效不更方,繼服7劑以鞏固療效。

4 討論

朱翠玲教授認為心力衰竭急性發作期當以治標為主,溫陽益氣養陰應貫穿始終。本案患者為急性心力衰竭發作合并高血壓急癥,既往基礎病多,病史較長,久病導致肺、脾、腎陽虛,水飲不化,阻遏心陽,水濕泛溢肌膚,膀胱氣化不利,故見胸悶氣喘、咳嗽、咳痰、水腫、小便少、口渴之癥,飲邪蒙蔽清竅則導致頭暈。因此,選用五苓散合苓桂術甘湯加減治療。方中茯苓、豬苓、澤瀉利水;桂枝助腎陽,化氣利水;白術補氣,運化水濕,合茯苓既可健脾利水,又可輸布津液,津液上承則口渴解,避免因飲水加重而造成的蓄水癥狀;干姜辛熱,溫肺化飲,溫脾化濕;細辛辛散,助干姜溫肺化飲止咳。現代藥理學研究表明,五苓散能夠治療心力衰竭、水腫、高血壓病等,對尿液有雙重調節作用[5];苓桂術甘湯能保護心肌細胞,調節水液代謝,可應用于陽虛水停證心力衰竭的各個階段[6]。方中加葶藶子瀉肺平喘,肺氣通調,則君主自明[7];清半夏散寒化飲,防止干姜、細辛辛熱太過而化燥傷正;龍骨重鎮安神助眠;砂仁顧護胃氣;甘草調和諸藥;益母草活血利水消腫。全方共奏溫補心腎、化氣利水之功,氣化恢復則小便出,水飲自除。二診癥見頭暈,血壓波動大,故加入平肝息風、清熱活血藥物,方證相應,則諸癥自愈。